□2017 재창업 활성화 유공□

재창업 기반조성 분야 제출서류

구분	제출 서류	필수	선택 (해당자)
사전제출	1. 포상추천서 1부	∨
	2 재창업 기반조성 분야 공적조서 1부	∨
	3. 개인정보 수집・이용・제공 동의서 1부	∨
	4. 유공 추천 공문 1부	∨
사후제출	5. 포상에 대한 동의서 1부	∨
	6. 공적조서 증빙자료 1부 * 연구유공 신청시 연구논문 리스트(제목, 저자, 발행일자, 등재지 등) 제출 * 지원유공 신청시 피추천자가 발굴한 재창업자 수 리스트(대표자, 업체명, 사업자등록번호, 사업개시일, 업종/업태 등) 제출	∨
	7. 피추천자 증명사진 1부(jpg파일 / 100KB 이하 용량)	∨
	8. 정부포상 수상 증빙자료 사본 1부		∨

<주의사항>

1. 파일명은 “2017 재창업 활성화 유공(유공자명)”으로 작성

2. 사전제출 서류는 파일을 압축하여 “압축파일 1”란에 업로드

3. 직인 및 서명을 해야하는 서류의 경우 직인을 스캔하여 한글파일에 삽입해 작성

⇒ 서명 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

4. 사후제출 서류의 경우 서류심사 후 선정규모의 1.5배수에 한해 제출하며, 사전제출 서류의 내용과 상이할 경우 서류심사 통과 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

※ 접수마감(’17.9.29) 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출 시 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 확인해 주시기 바랍니다.

※ 신청 시 및 추후 별도 요청기한 내에 제출서류를 누락하거나 공적심사 중 허위작성사실이 확인될 경우, 포상(추천)제외 등 불이익이 발생할 수 있으니 작성에 유의하시기 바랍니다.

작성요령

□ 포상추천서

∙ 구분 : 해당유공에 체크

∙ 기관설립일 : 추천(소속)기관 설립일자

∙ 사업자(법인)번호 : 추천(소속)기관의 사업자등록번호

∙ 사진 : 피추천자 사진 첨부 (*jpg파일/ 100kb 이하 용량)

∙ 수공기간 : 피추천자의 현재근무경력 및 이전경력(관련분야)을 접수마감일(2017.9.29) 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일단위 까지)

□ 재창업 기반조성 분야 공적조서

∙ (1) ~ (3) : 피추천자 인적사항 기재

∙ (4) ~ (7) : 추천(소속)기관 이력 사항 기재

∙ (7) : 재창업정책의 입안 및 집행 또는 재창업진흥과 관련된 전 경력을 합산하되, 접수마감일(2017.9.29)을 기준으로 산출하여 기재할 것

∙ (8) : 최근 3년간 피추천자가 수행한 재창업지원 업무 개요와 이를 통해 발굴한 재창업자 수를 기재 혹은 재창업 관련 연구실적 건수를 기재

∙ (9) : 공적요지에는 (16)의 주요공적 내용을 200자 이내로 요약하여 작성

(구체적인 수치로 나타나는 사항으로 작성)

∙ (10) ~ (14) : 조사자의 경우 공적조서를 작성한 사람의 인적사항 기재

(추천(소속)기관의 인사책임자 혹은 부서장급 이상)

∙ 추천인은 추천(소속)기관장의 성명을 기재하고 직인을 날인함

(직인 없을 시 접수무효)

◦ (14)의 과거 포상기록 작성 요령

∙ 훈·포장, 표창, 상 기준으로 3년간 상훈 이력 작성

(해당 내용은 반드시 증빙자료로 제출)

◦ (15)의 주요경력은 해당 분야 및 전 직장의 해당업무까지 기재

∙ 근무기간(수공기간)을 확인하는 주요내용으로 연도별 연결이 되도록 작성

∙ 반드시 년, 월, 일까지 작성하며 공백 기간은 수공기간에서 제외

◦ (16)의 주요 공적내용 작성 요령

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재 (2017 → 2016 …)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page 이내로 기재하고, 심사시  주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술 (정확하게 누락 없이 기록)

∙ 피추천자의 주요업적 내용을 요약해서 정리하되, 성과 및 차별성 등을 중심으로 기재

□ 개인정보 동의서

∙ 신청서 등 제출서류에 개인정보가 기재된 자는 서명날인 할 것

(2명 이상일 경우 성명, 주민번호, 서명을 기재하는 표의 칸을 추가하여 작성)

□ 포상에 대한 동의서

∙ 내용을 읽고 포상 피추천자가 서명날인 할 것

□2017 재창업 활성화 유공 (재창업 기반조성)□ 포상추천서

구분	□	지원유공		□		연구유공
□ 추천(소속)기관 기재항목
기 관 명			대표자명
사업자등록번호			법인등록번호
기관 설립일	년 월 일( 년 개월)		홈페이지
소재지
전화번호			이메일
□ 피추천자 기재항목
피추천자명	(한글)		(영문)				사진(3×4) 별도 첨부
주민등록번호			국적		□ 내국인 □ 외국인
소재지(주소)
전화번호			이메일
수공 기간	년 개월 일
위와 같이 □2017 재도전 활성화 유공□ 재창업 기반조성 분야 포상을 추천합니다. 붙임 1. 공적조서 1부. 2. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부. 3. 유공 추천 공문 1부. 2017. . . 추천인(기관장) (직인) 창업진흥원장 귀하

재창업 기반조성 분야 공적조서

(1) 성 명	(한글) (한자)
(2) 주 민 등록번호							-
(3) 직 위		(4) 기관(기업)명
(5) 본사소재지
(6) 법인(사업자) 등록번호	(7) 수공기간(해당분야, 접수 마감일 기준)
	년 개월 일
(8) 업 적 도	(수행사업)	(재창업자 발굴수) 지원부문만 작성
(연구실적) 연구부문만 작성	(근속년수)
(9) 공적 요지(200자 이내)
서술식이 아닌 개조식으로 작성(주요 공적 사항을 요약하여 작성)
조 사 자
(10) 소 속		(11) 직 위
(12) 연 락 처		(13) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추천인(기관장) (직인)

과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)(14)
년 월 일		내 용		년 월 일		내 용
~				~
~				~
주요 경력(15)
년 월 일	이 력		년 월 일		이 력
~			~
~			~
주요 공적 사항(16)
◦ 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 예시 : ◦ 중소기업 기술개발 지원 - oo 기관에서 재직하며 중소기업에 대한 기술지도 수행 -’oo년 중기부 “중소기업직무기피요인 해소사업”수행 통해 고강도·고위험 노동여건을 개선하기 위한 자동화 시스템 개량 과제 수행 -중소기업기술지원센터 설치, 소장으로 재직하며 지역 산업체와 정부지원 기술개발사업 과제책임자로 수행 ◦ 재창업기업 육성·지원 - 중소기업청 창업·벤처업무 통해 중소기업 지원 업무 수행 - 정부지원사업 수행, 보육기업 기술지도 등을 통해 재창업기업 지원 - OO지역 재창업기업 협의회 활동을 통한 참여업체 지원

※ A4 10매 이내로 작성해주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용·제공 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

창업진흥원은 재창업 활성화 유공 포상의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

재창업 활성화 유공 포상 담당부서

<개인정보의 이용 목적>

재창업 활성화 유공 포상 신청 시 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토, 포상심사, 공개검증, 포상시상 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

포상 신청일로부터 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 재창업 활성화 유공 포상 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토, 포상심사, 공개검증, 포상시상 및 사후관리 등이 불가능하므로 포상신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

창업진흥원은 재창업 활성화 유공 포상을 위한 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토, 포상심사, 공개검증, 포상시상 및 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

창업진흥원은 재창업 활성화 유공 포상을 효율적으로 운영하기 위해 위탁기관을 운영하고 있습니다. 이에 따라 창업진흥원이 수집한 개인정보는 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토, 포상심사, 공개검증, 포상시상 및 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 각 기관에 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

- 시상식 위탁업체

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토 등 지원

- 시상식 위탁업체 : 포상 시상식 업무 수행지원

<제공하는 개인정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 주민등록번호 등 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토에 필요한 항목

- 시상식 위탁업체 : 정부포상 시상식 업무 수행지원에 필요한 항목

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

- 시상식 위탁업체 : 신청일로부터 시상식 종료 시까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

20   년   월   일

성 명	주민등록번호	서 명

창업진흥원장 귀하

포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

소속		직위(급)
성명		전화번호

□ 동의내용

위 본인은 포상 대상자로 신청․추천됨에 따라, 행정자치부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2017.   .

성명            (서명)

창업진흥원장 귀하