‘17년도『K-ICT창업멘토링센터』상반기 전담멘티 2차 등록신청서 (대학창업동아리)

신청자				생년월일 (주민등록증 기준)						성별	남, 여
주소
연락처		(핸드폰)				이메일
◈ 대학 창업동아리
학교명					동아리명
동아리 구성인원					주력사업분야

◈ 동아리 소개서 (기재사항이 많을 경우 본 표를 추가하여 2페이지 이내에 편집·작성 가능)
동아리활동 동기	※동아리활동 동기, 창업마인드 및 기업가정신 중심 기술
동아리 경쟁력	※ 대학 창업동아리의 주요 경력, 활동 실적, 창업인력 배출, 수상 실적 등 동아리만이 보유하고 있는 경쟁력 기술
동아리 사업계획서	※ 현재 동아리에서 계획하고 있는 사업 아이디어 및 창업사업계획을 기술

◈ 동아리 이력(기재사항이 많을 경우 셀을 추가하여 편집·작성 가능) * 역순으로 표기
기 간(년, 월)	활동내역	비 고

◈ 참여동기 및 기대사항

◈ 정보통신기술 부분 멘토링 신청분야 (해당 애로사항 분야 2개 이상 중분류, 3개 이상의 소분류 체크(√), 해당 분야가 없을 경우 별도 기재)
중분류	소분류	중분류	소분류
□ 이동통신	□ 이동통신 서비스 □ 이동통신 시스템 □ 이동통신 단말기 □ 기타 이동통신기기	□ RFID/USN	□ RFID 기술 □ USN 기술 □ 모바일-RFID □ 활용서비스 플랫폼 및 응용SW □ RFID/USN 서비스
□ 디지털방송	□ 디지털 방송 서비스 □ 디지털 방송 매체 □ 디지털 방송 콘텐츠 □ 디지털 방송 이동방송 □ 디지털 방송 통합융합 □ 디지털 방송 실감방송 □ 디지털 방송 단말	□ 위성-전파	□ 위성통신·방송 전송 □ 위성통신·방송 단말 □ 위성항법 □ 탑제체 및 관제 □ EMI/EMC □ 전자파기기 □ 전자파 진단 및 방호
□ U-컴퓨팅	□ U-컴퓨팅 플랫폼 및 응용기술 □ 서버기술 □ U-컴퓨팅 기기 및 주변기기	□ 소프트웨어	□ 임베디드 SW □ SW솔류션 □ System Integration □ Internet SW
□ 홈네트워크	□ 홈네트워크 기기 □ 유·무선 홈네트워킹 기술 □ 지능형 정보가전 □ 홈네트워크 응용 및 서비스 기술	□ 디지털콘텐츠	□ 컴퓨터 그래픽 □ 가상현실 □ 콘텐츠 창작 기획 □ 디지털 콘텐츠 제작 및 유통 □ 게임 및 u-러닝
□ ITS/텔레매틱스	□ ITS 단말 및 기기 □ 텔레매틱스 단말 및 기기 □ ITS 응용서비스 □ 델레매틱스 응용서비스	□ 정보통신 모듈 및 부품	□ 이동통신 모듈 및 부품 □ 위성·방송 모듈 및 부품 □ 광통신모듈 및 부품 □ 멀티미디어 모듈 및 부품 □ 안테나 모듈 및 부품
□ 지식정보보안	□ 정보보안 □ 물리보안 □ 융합보안	□ 광대역통합망	□ 서비스 및 제어 □ 전달망 □ 가입자망
□ 기 타	※ 해당 분야가 없을 경우 기재

◈ 전기·전자기술 부분 멘토링 신청분야 (해당 애로사항 분야 있을 시 모두 체크(√), 해당 분야가 없을 경우 별도 기재)
□ 광응용 기기		□ 가정용 기기 및 전자응용기기
□ 반도체 장비		□ 계측기기
□ 중전기기		□ 영상/음향기기
□ 반도체 소자 및 시스템		□ 전지
□ 전기전자부품		□ 디스플레이
□ 기 타	※ 해당 분야가 없을 경우 기재

◈ 경영부분 멘토링 신청분야 (해당 애로사항 분야가 있을 시 모두 체크(√), 해당 분야가 없을 경우 별도 기재)
□ 기업가정신 교육		□ 직무관리
□ 인력양성		□ 기업문화 및 조직혁신
□ 자료작성 및 PT		□ 생산성향상/원가절감
□ 창업절차		□ 비즈니스모델
□ 사업계획/경영전략		□ 성과평가 및 보상
□ 기술개발/기술도입		□ 자금계획/자금조달
□ 네트워킹		□ 구조조정
□ 홍보/마케팅/영업전략		□ 정책자금
□ 유통/물류시스템 구축		□ 지재권
□ 디자인/브랜드 관리		□ 법률·계약
□ 기 타	※ 해당 분야가 없을 경우 기재

위와 같이『벤처1세대 멘토링 프로그램 운영』대학 창업동아리 멘티 등록을 신청합니다.

2016 년      월      일

신청인             (서명 또는 인)

한국청년기업가정신재단 이사장 귀하

※ 일괄 제출서류

- [별첨 2] 개인정보 제공·이용 동의서 1부

【별첨 2】개인정보 제공·이용 동의서

【개인정보 제공·이용 동의서】

『벤처1세대 멘토링 프로그램 운영』의 멘티 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① (재)한국청년기업가정신재단은 『벤처1세대 멘토링 프로그램 운영』에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 신청자의 개인식별정보(성명, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰 번호 등), 선택적정보(학력, 경력, 자격, 등)을 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

<신청자(대표자) 학력(역순으로 표기)>

기 간(년, 월)	학교명	전 공	학 위

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동 사업 종료 후 5년간 보관됨

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 미래창조과학부, 한국청년기업가정신재단, K-ICT창업멘토링센터 등 기타 정부기관 및 공공기관

나. 제공받는자의 이용목적 : 사업의 서면 및 대면평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택적 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 사업 신청 시 서면평가, 사업진행 시 보고서 제출, 사업수행 점검 등의 업무 처리 불가능

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

동의함 (  ○  )     동의하지 않음 (      )

년     월      일

주민번호 :

성명 :            (인)

(재)한국청년기업가정신재단 귀중