2025 벤처창업진흥유공

- 창업활성화 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

청년기업 부문

청년기업부문 포상 제출서류 Checklist

기업명
구분	제출 서류		Y	N
필수 제출	1. [서식 4-7-1] 포상 신청서 1부 (날인필수)
	2. [서식 4-7-2] 신청기업 사업현황 1부
	3. [서식 4-7-3] 신청기업 사업현황 요약서 1부 (날인필수)
	4. [서식 4-7-4] 청년기업인 공적조서 1부
	5. [서식 4-7-5] 정부포상에 대한 동의서 1부 (날인필수)
	6. [서식 4-7-6] 산재보험 가입내역 1부
	7. 대표자 이력서(이력서는 사진을 포함하며 사진파일 함께 제출) 1부
	8. 기업소개자료(A4사이즈, 10매 이내) 1부
	9. 사업자등록증 사본 1부
	10. 법인등기부등본 원본 1부(공고일로부터 1개월 이내 발급)
	11. 재무제표 및 부속명세서 각 1부 * (업력 2년 이상 기업) 과거 2년(’22~’23) 재무제표 * (업력 2년 미만 기업) 최근 결산년도 재무제표
	12. 고용보험 가입자 목록(’23.12.31., ‘24.12.31. 기준일자 조회) 각 1부 * 신생기업, 1인 기업 등과 같은 이유로 고용보험 제출이 어려운 경우 보험료 산출내역과 같은 대체 증빙자료 제출
선택 제출 (해당 기업)	13. 장애인(고용)기업, Inno-Biz 인증기업, 선한기업(기부금), 인증서 또는 증빙자료 각 1부
	14. 산업재산권 출원 및 등록증 사본 각 1부
	15. 최근 5년 내(’20.1.1.～공고일) 포상입증자료 각 1부
	16. 2년 간(’22.1.1.~’23.12.31) 수출 증빙자료 각 1부
	17. 최근 2년 간(’23.1.1.~공고일) 투자유치 증빙자료, 국내·외 법인과의 전략적 제휴서 등 관련 증빙자료 각 1부

제출시 유의사항

◦ (전체) 파일명은 “청년기업부문(회사명)”으로 반드시 압축하여 업로드하시기 바랍니다.

◦ 제출방법 : K-스타트업 홈페이지(http://www.k-startup.go.kr)를 통해 온라인 신청

⇒ 심사결과 최종 포상대상으로 선정된 후 신청서 및 제출서류 원본을 주관기관에

우편 제출 예정입니다.

※ 접수마감일에 서버 접속자가 몰려 서류 제출에 어려움이 있을 수 있으므로 종료시점보다 여유를 두고 제출하시기를 바라며, 마감시간 이후 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로 제출서류 누락으로 인한 불이익을 받지 않도록 주의하여 주시기 바랍니다.

작성요령  *작성요령을 가이드로 신청서 작성 필수

0. 공통사항

세부작성요령을 반드시 읽고 작성해주세요!

구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이
돌아가지 않도록 유의바랍니다.

∙ (서식 4-7-1)~(서식4-7-6)까지 한글(HWP)로 작성하여 한 개의 파일로
제출, 휴먼명조, 11포인트로 작성 *(날인필수) 서식 부분 확인 후 삽입

∙ 모든 내용은 공고일을 기준으로 작성

∙ 빈칸이 없도록 작성하며, 해당사항이 없을 경우 ‘해당없음’이라고 기재

∙ 경영현황, 사업내용 및 기여도, 공적조서는 심사 시 주요 평가지표가 되므로

정확하게 기록하며, 분량제한에 유의

∙ 파란색 작성 예시 및 설명은 모두 삭제 후 제출

1. (서식 4-7-1) 「2025 창업 활성화 유공」 청년기업부문 포상 신청서

∙ 업종 : 하단에 나열된 분야 중 해당분야의 번호를 기재

※ 업종: 전기전자, 기계(01), 인터넷, 통신콘텐츠/서비스(02), S/W, 게임/멀티미디어(03),
농생명, 의료/바이오(04), 레저, 문화/환경(05), 기타(06)
∙ 지역 : ‘서울/경기/인천(01)’ 또는 ‘기타지역(02)’ 으로 기재

※ 사업자등록증상의 사업장소재지(본점) 기준
∙ 주요 제품/서비스 : 보편적인 단어를 사용하여 제품/서비스에 대해
명확히 이해될 수 있도록 기재
∙ 기업명 : 반드시 사업자등록증상의 업체명 기입 (‘주식회사’, ㈜ 등의 표기 구분 유의)
∙ 대표자명 : 공동대표일 경우 포상신청인 이름으로 기재
∙ 주민번호 : 주민번호 전부 기재
∙ 산재보험 사업장관리번호 : 근로복지공단 페이지 조회 또는 고용/산재보험
가입자명부 상단 사업장관리번호 기입
∙ 본사 주소 : 도로명 주소로 기입
∙ 공장 주소 : 해당할 경우에만 기입, 해당 없으면 ‘해당없음’ 기입
∙ 5년 이내 수상경력 : 포상신청인 명의 수상실적 기입
- 대통령/국무총리/장관 표창(5년 내 수상실적 기재, 민간포상/청장표창/상장은 제외)

- 훈·포장 (포상일시에 상관없이 모두 기재)
∙ 연락처 : 연락처 오기재, 담당 실무자 변경 등으로 인한 포상관련 연락이                  어려울 경우, 그 책임은 작성자에게 있으므로 정확히 기재
∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2025년 정부 포상 신청 여부 작성

- 표창(대통령표창, 국무총리표창)을 받은 자는 동일한 유공 내에서 동일한          종류의 표창이나 하위등급의 표창을 받을 수 없음
∙ 포상동의 : 포상 훈격에 따른 수상 의사를 체크하되, 신청서 제출 후 변경 불가
∙ 직인입력 : 직인 이미지만 스캔하여 한글파일에 이미지로 삽입하거나

직인이 들어간 서류 스캔본을 한글파일과 함께 별도 제출

2. (서식 4-7-2호) 신청기업 사업현황

I. 경영 현황

∙ 경영진 및 주요 기술인력 : 작성예시 참조

∙ 상시종업원 수 : 2023~2024년 각 연도 12월 31일 기준 고용보험 가입자 기준

※ 검색기준 : ① 23년도 :  23.12.31 ~ 23.12.31 ② 24년도 : 24.12.31. ~ 24.12.31.

∙ 재무 현황 : 재무제표 또는 회계법인에서 발급된 증빙확인 가능한 금액만 인정

※ 2023년, 2022년 재무제표 또는 감사보고서(업력 2년이상)

※ 2023년 재무제표 또는 감사보고서(업력 2년 미만)

① 매출액 : 재무제표 상의 매출액 기재

*2023년 1월 이후 창업한 신생기업으로 재무제표 상 매출액이 없는 경우 생략

② 영업이익 : 재무제표 상의 영업이익 기재

③ 수출액 : 수출액은 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 증빙가능한 금액을 기재(증빙이 외화 단위일 경우 해당연도 말일자 기준 환율 적용)

④ 개발비 : 대차대조표 무형자산의 개발비+손익계산서의 경상개발비·연구비, 개발비 상각액 + 제조원가명세서상의 경상개발비

∙ 투자유치 현황 : 최근 2년간(2023.1.1.~공고일.) 투자유치 실적 증빙자료 제출

※ 투자계약서 등 투자 확정을 확인할 수 있는 증빙자료가 있는 경우에 한하여 인정

∙ 가점사항 해당여부

* 장애인(고용)기업, 지방소재(본사)기업, Inno-Biz 인증 기업, 선한기업(기부금) 해당여부 체크. 해당되는 경우 확인번호 및 유효기간 등을 기재하고 사본은 별도 제출

∙ 기술일반 현황

* 산업재산권 목록 : 작성예시 참조 (디자인권, 상표권, 저작권은 해당되지 않음)

※ 유효기간 20년 이내이며, 출원/등록을 명확히 구분 기재, 증빙자료 필수 제출

* 기술개발 전담조직 활용 여부 : 산업기술진흥협회 등록 기준으로 작성

<제출서류>

* 장애인(고용)기업 : 장애인기업 또는 장애인 고용기업 확인서

* 지방소재(본사)기업 : 사업자등록증 (필수제출서류로 확인)

* Inno-Biz 인증기업 : 중소기업(Inno-Biz) 확인서

* 아기유니콘 선정기업 : 아기유니콘 선정서

* 선한기업(기부금) : 기부금 영수증  ※ 24년도 당해 기부금 총합 3천만 원 이상

* 산업재산권 목록 : 해당 재산권 관련 등록증 및 출원증

* 기술개발 전담조직 활용 여부 : 기술조직 관련 증빙자료(연구소 및 전담부서 인정서 등)

II. 사업내용 및 기여도 : 사업내용은 5페이지 이내, 기여도는 10페이지 이내 작성, 기타 양식에 기재된 설명 참조

3. (서식 4-7-３호) 신청기업 사업현황 요약서

∙ [서식4-7-2]호의 내용을 1페이지로 요약하여 작성

∙ 개조식, 최근 순으로 작성

∙ 최근 3년간 수상경력, 주요 핵심 사업내용, 투자유치 현황 등이 포함된 전체적인

사업현황 내용을 요약하여 작성

4. (서식 4-7-4호) 청년기업부문 공적조서

∙ 반드시 양식의 (1) ~ (9), (13) ~ (14), (18) ~ (23) 의 내용만 기재함

∙ 수공(근무)기간 : [서식4-7-2]의 대표자(포상신청인) 수공기간과 일치해야 함

∙ 공적요지(14) : 반드시 공백포함 230~270자로 개조식으로 작성

∙ 공적사항(23) : 반드시 2,000자~2,500자로 작성, 대외적인 실적, 사회공헌, 수상내역 등
구체적인 수치와 실적 활용, 최근공적 순으로 주요 공적을 항목별로 세분화하여 작성

∙ 그 외 작성예시 및 양식에 기재된 설명 참조

5. (서식 4-7-5호) 정부포상에 대한 동의서

∙ 내용을 읽고 포상 신청 기업 대표가 서명날인, 개인정보 제공 동의 체크

∙ 개인정보 제공에 동의하지 않을 수 있으나 포상대상자로 선정되지 않음

6. (서식 4-7-6호) 산재보험 가입 내역

∙ 사업장관리번호 : 근로복지공단 홈페이지 조회 또는 고용/산재보험

가입자명부 상단 사업장관리번호 기입

〔서식 4-7-1호〕 ※ 작성예시(파란색 글씨) 참조

「2025 창업 활성화 유공」청년기업부문 포상 신청서

접수기관				(재)한국청년기업가정신재단				접수번호		(공란)
업종				전기전자, 기계(01)				지역		서울/경기/인천(01)
주요 제품/서비스
기업공개 여부				□ 거래소 □ 코스닥 □ 비등록/비상장
기업명				반드시 사업자등록증상의 기업명으로 기재				대표자명
사업자등록번호				-				주민번호		주민번호 전체기재
법인등록번호				-				산재보험 사업장관리번호		작성요령 참조
홈페이지주소								회사설립일		년 월
소재지		본사								본사전화
		공장								본사팩스
5년 이내 수상경력 [포상신청인(대표)]				포상기관			포상종류			포상일시
				중소벤처기업부			장관표창			2021-12-30
연락처			대표자	(성함)	(휴대번호)				e-mail
			실무자	(성함)	(휴대번호)				e-mail
정부 포상 중복 신청 여부						□ 해당 □ 미해당 / 포상명 :
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2025 벤처창업진흥 유공 포상의 훈격에 상관 없이 포상을 수령 하겠음 * 청년기업인부문의 경우, 대통령 / 국무총리 / 중소벤처기업부장관 포상으로 선정될 수 있음
선택 2	□ 본인은 2025 벤처창업진흥 유공 포상이 본인이 희망하는 [ ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 (대통령 / 국무총리 중 기재) * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후, 후순위 기업을 선정 - [대통령] 기재 시, 대통령표창만 수령하고, 국무총리 및 중기부장관 표창으로 선정된 경우 철회됨 - [국무총리] 기재 시, 대통령 및 국무총리표창만 수령하고, 중기부장관 표창 선정된 경우 철회됨
위와 같이 2025 벤처창업진흥유공 청년기업부문 포상을 신청합니다. 붙임 1. 신청기업 사업현황 1부. 2. 신청기업 사업현황 요약서 1부. 3. 청년기업부문 공적조서 1부. 4. 정부포상에 대한 동의서 1부. 5. 대표자 이력서 1부(자유양식, 이전 회사경력 반드시 포함) 2025. . . 신청기업명 : 대표자 : (인) 중소벤처기업부장관 (재)한국청년기업가정신재단 이사장 귀하

〔서식 4-7-2호〕※ 작성예시(파란색 글씨) 참조

신청기업 사업현황

I. 경영 현황

□ 경영진 및 주요 기술인력

직 위	성 명	주민등록번호	대표자와의 관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주요경력
대표	홍길동	주민번호 전체기재	본인	OO대학교/컴퓨터공학/석사	OO전자 연구소 OO부

□ 대표자(포상신청인) 수공기간

순번	근무시작일			근무종료일			소속	수공내역	수공기간
	년	월	일	년	월	일			년	개월	일
1										7	28
2										1	5
3									4
합 계									4	9	3

* 중복기간을 제외하고 합계함, 일자 올림은 30일 기준 ex) 7개월 28일 + 1개월 5일 = 9개월 3일로 기재

* 창업 이후 공고일까지의 기간과 창업 이전 관련 분야의 근무 경력 기재

□ 상시종업원 수

내 용	현 황
	2024.12.31. 기준	2023.12.31. 기준
○ 상시종업원 수	명	명

* 고용보험 가입자 명부 기준

□ 재무 현황  ※ 원단위를 천, 백만원 단위로 변경 불가, 작성요령 참조

내 용	현 황
	2023	2022
○ 매출액	원	원
○ 영업이익	원	원
○ 수출액	원	원
○ 개발비	원	원

□ 투자유치 현황 ※ 최근 2년간(2023.1.1. ~ 공고일)

투자계약명	계약일	투자기관	투자금액	비고
			원
합계			원

□ 가점사항 해당여부

내 용	해당여부(신청시점)	확인번호 및 유효기간 등
○ 장애인(고용)기업	□ 해당, □ 비해당	확인번호: 예) 제20190200000호 유효기간: 예) 2024년 12월 31일까지
○ 지방기업(서울,경기,인천 外) *사업자등록증상 사업장소재지(본점)기준	□ 해당, □ 비해당	행정구역명 :
○ Inno-Biz 인증 기업	□ 해당, □ 비해당	확인번호: 유효기간:
○ 아기유니콘 선정 기업	□ 해당, □ 비해당	상장번호 :
○ 선한기업(기부금)	□ 해당, □ 비해당	기부기관 : 기부금액 :

□ 기술일반 현황

○ 산업재산권 목록 ※ 디자인권, 상표권, 저작권은 인정하지 않음

종류	명칭	출원인 (권리자)	등록번호	구분 (등록/출원)
예시) 특허	OO프로그램	OO주식회사	10-2010-0000000	출원
실용신안	OO	OO주식회사	10-2010-0000000	등록

○ 기술개발 전담 조직 및 인력 현황

내 용	현 황
○ 기술개발 전담조직 활용 여부	공인 기업부설연구소	□ 있음
	공인 연구개발전담부서	□ 있음
	자체적인 연구조직	□ 있음
○ 기술개발 인력	명

* 산업기술진흥협회 등록 기준

II. 사업내용 및 기여도

□ 사업내용    ※ 최대 5페이지 넘지 않도록 작성

사업 개요	기업이 영위하는 사업내용, 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술
주요사업 현황	현재 회사가 영위하는 부문별 사업의 내용 기술

□ 기여도    ※ 최대 10페이지 넘지 않도록 작성

비즈니스모델의 혁신성	사업아이템과 비즈니스모델의 혁신성 및 기존 제품/서비스와의 차별성
청년기업가의 가치관	대표자의 경영철학, 비전, 공유가치, 리더십, 의사결정 태도, 어려운 환경 속에서 끊임없이 도전하거나 실패를 극복한 사례 등을 기재
창조적 기여도	국가제도, 사회・기업의 관행 등을 획기적으로 변화시키거나, 국민생활 향상에 기여한 점을 기재
성장가능성 및 미래가치	제품 및 서비스, 보유 기술의 경쟁력과 지속가능한 성장을 위한 발전전략

〔서식 4-7-3호〕    ※ 1페이지 내 기재, 작성예시(파란색 글씨) 참조

신청기업 사업현황 요약서

기업명				대표자명
설립년도	년 월 일			사업자등록번호
				법인등록번호
주요연혁	예시) 최근순으로 작성 ◦ 2023년 6월 해외 서비스 런칭 ◦ 2022년 5월 OO캐피탈 투자유치 완료 ◦ 2022년 4월 OO그룹 OO 협약
현황요약	예시) ◦ 정부인증 - Inno-Biz 인증 획득 (2023년 3월) ◦ 국제표준 인증 - ISO 9001 - OO 인증서 획득 (2022년 3월) - ISO 27001 - OO인증서 획득 (2022년 1월) ◦ 정부 지원 사업 - 서울 청년창업사관학교 2기 (2023년 5월) - 서울시 OO 사업 (2022년 8월) - K-스타트업 해외진출 지원사업 (2021년 6월)
작성자		연락처				서명	(인)

〔서식 4-7-4호〕※ 작성예시(파란색 글씨) 참조

청년기업부문 공적조서

(1) 성 명				(한자)		(영문)
(2) 주민번호 (생년월일)	950112-1234567			(3) 군 번		군인일 경우에만 작성
	(1995.01.12.)			(4) 국 적
(5) 자택주소	도로명 주소(신청자 주민등록상 주소)
(6) 직 업	기업인			(7) 소 속
(8) 직 위	대표이사			(9) 직 급 (계급)		해당내용 있을 경우에만 작성
(10) 추천훈격				(11) 추천순위
(12) 공적분야				(13) 수공(근무)기간		년 개월 일
(14) 공적요지 반드시 공백포함 230~270자로 작성, ‘~기여함’ 으로 작성
조 사 자
(15) 소 속
(16) 직 위			(17) 성 명				(인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2025 . . .
추 천 관		직 위			성 명			(관인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(18) 시 작 일	(19) 종 료 일		(20) 이력사항
2019.01.01.	2020.05.08.		창업 이전 관련분야 주요 업무경력 최근부터 기재
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(21) 수여일자		(22) 포 상 종 류(부 문)
2020.12.22.		장관표창(벤처창업진흥 유공포상 청년기업부문) 최근부터 기재
		대통령, 국무총리, 장관표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
		훈‧포장은 기한에 상관없이 모두 기재 (민간포상/청장표창/상장제외)
(23) 공 적 사 항
반드시 2,000자~2,500자 분량으로 작성 ◦ 〇〇분야 수입대체 효과 창출 - - ◦ - -

〔서식 4-7-5호〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

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〔서식 4-7-6호〕

산재보험 가입 내역

업 체 명	대 표 자	사업장 관리번호	업 종	소 재 지
주식회사 □ □	홍길동	00000000000	제조업	서울시 서초구 △대로 00길 33

※ 해당 기업에 소속된 개별 사업장은 모두 기재

※ 산재보험 사업장관리번호는 근로복지공단 홈페이지 또는 개별사업장 소재 지역 노동부 지방청에 확인하여 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

<온라인 확인방법>

근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)> 국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기(사업장용)