『K-Global 창업멘토링 지원사업』2020년 상반기 (14기)

전담멘티 등록신청서 (법인기업)

대표자명			생년월일 (주민등록증 기준)
연락처 (정확히 기재바람)	(핸드폰)				이메일
	(회사전화)
◈ 창업 기업 개요
기업명				사업자번호
직원수 (대표 제외)				설립년월				년 월
업종·업태				기업형태(개인/법인)
기업 주소지
사업아이템
사업 아이템 개요 (※셀 크기 조정 가능)	사업 내용 : 2. 핵심 가치 : 3. 차별적 경쟁력 : 4. 글로벌 시장 진출(진출한 경우 국가 기입) : 5. 제품/서비스 출시(출시한 경우 일자 기입) :

◈ 실제 멘토링 받으실 권역을 체크해주십시오.
□ 서울, 경기, 인천, 강원	□ 대전/충청
□ 광주/전라/제주	□ 대구/경북
□ 부산/경남

◈ 가점사항 확인
■ K-Global Startup 300 인증서 보유기업이십니까?	□ 예	□ 아니오
■ 여성 기업이십니까?(여성 대표자)	□ 예	□ 아니오

◈ 경영실적(기재사항이 많을 경우 셀을 추가하여 편집·작성 가능)

주요경영성과

(※셀 크기 조정 가능)

	2017	2018	2019
매출
순이익
기타 성과

◈ 4차산업혁명 기술 관련분야 (해당되는 사업 분야 있을 시 모두 체크(√), 해당 분야가 없을 경우 별도 기재)
□ 사물인터넷 / 5G통신		□ 인공지능 / 자동화
□ 클라우드 / 빅데이터		□ 소셜미디어 / 서비스플랫폼
□ 헬스케어 / 웨어러블		□ 블록체인 / IT보안
□ 전자장치 / 모듈부품		□ 게임 / 실감형콘텐츠
□ 기 타	※ 해당 분야가 없을 경우 기재

◈ 지원 요청분야 (해당 애로사항 분야 있을 시 모두 체크(√), 해당 분야가 없을 경우 별도 기재)
□ 성장 분석 및 전략 수립		□ 투자유치 및 IR
□ 판로개척		□ R&D
□ 생산		□ 성장전략 수립
□ 기 타	※ 해당 분야가 없을 경우 기재

◈ 자가진단표 (해당하는 항목에 체크(√))

□ 투자유치 금액

시드단계 투자유치 금액(누적 포함)

① 1억 미만       ② 1~3억       ③ 3억 이상

2. 시리즈A단계 투자유치 금액(누적 포함)

① 5억 미만       ② 5~10억     ③ 10억 이상

□ 정부지원 사업 유치 건수(R&D, 창업지원, 상금 등)

① 1건 이하       ② 2~4건     ③ 5건 이상

□ 특허 출원·등록 건수

① 1건 이하       ② 2~4건     ③ 5건 이상

위와 같이『ICT 혁신기술 멘토링 프로그램』전담멘티 등록을 신청합니다.

2020 년     월     일

신청인                 (서명 또는 인)

한국청년기업가정신재단 부설 K-ICT창업멘토링센터 센터장 귀하

※ 일괄 제출서류

1. 사업계획서(자유양식) 1부

2. 개인정보 제공·이용 동의서 1부

3. 법인사업자등록증 사본 1부

4. 기업 로고 사진파일 1부

【별첨 1】개인정보 제공·이용 동의서

【개인정보 제공·이용 동의서】

『ICT 혁신기술 멘토링 프로그램』의 멘티 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① (재)한국청년기업가정신재단은 『ICT 혁신기술 멘토링 프로그램』신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 신청자의 개인식별정보(성명, 생년월일, 이메일, 휴대폰 번호 등)을 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동 사업 종료 후 5년간 보관됨

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 과학기술정보통신부, 한국청년기업가정신재단, K-ICT창업멘토링센터 등 기타 정부기관 및 공공기관

나. 제공받는자의 이용목적 : 사업의 서류 및 심층면접 평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택적 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 사업 신청 시 평가, 사업진행 시 보고서 제출, 사업수행 점검 등의 업무 처리 불가능

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

동의함 (      )     동의하지 않음 (      )

2020년     월      일

성명 :               (인)

(재)한국청년기업가정신재단 부설 K-ICT창업멘토링센터 센터장 귀중