□2017년 재창업 활성화 유공□

재창업 기업 분야 제출서류

구분	제출 서류	필수	선택 (해당자)
사전제출	1. 포상신청서 1부	∨
	2. 신청기업 사업현황 1부	∨
	3. 재창업 기업 분야 공적조서 1부	∨
	4. 개인(기업)정보 수집・이용・제공 동의서 1부.	∨
사후제출	5. 포상에 대한 동의서 1부	∨
	6. 폐업사실증명원, 사업자등록증, 법인등기부등본, 4대보험 가입자명부(최근 1개월 이내) 각 1부	∨
	7. 재무제표 및 부속명세서 1부 ※ 3개년(’14∼’16) 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 이상 기업) ※ 최근 결산년도 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 미만 기업)	∨
	8. 대표자 증명사진 1부(jpg파일 / 100KB 이하 용량)	∨
	9. 지적재산권 등록 증빙자료, 품질관리 및 기술인증 증빙자료 각 1부		∨
	10. 가점증빙 자료(신분증*, Inno-Biz 인증 등) 각 1부 * 재창업기업 대표 성별(여성)확인용 증빙자료		∨
	11. 정부포상 수상 증빙자료 사본 1부		∨

< 주의사항 >

1. 파일명은 “2017 재창업 활성화 유공(기업명)”으로 작성

2. 사전제출 서류는 파일을 압축하여 “압축파일 1”란에 업로드

3. 직인 및 서명을 해야 하는 서류의 경우 직인을 스캔하여 한글파일에 삽입해 작성

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

4. 사후제출 서류의 경우 서류심사 후 선정규모의 1.5배수에 한해 제출하며, 사전제출 서류의 내용과 상이할 경우 서류심사 통과 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

※ 접수마감(’17.9.29) 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출 시 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 확인해 주시기 바랍니다.

※ 신청 시 및 추후 별도 요청기한 내에 제출서류를 누락하거나 공적심사 중 허위작성사실이 확인될 경우, 포상(추천)제외 등 불이익이 발생할 수 있으니 작성에 유의하시기 바랍니다.

작성요령

□ 포상신청서

∙ 사진 : 대표자 사진 첨부 (*jpg파일/ 100kb 이하 용량으로 업로드)

∙ 업체명 : 사업자등록증 상호로 기재 (ex : 주식회사 재창업, 창업(주))

∙ 대표자 : 공동대표일 경우, 모두 기재 (이력서 및 공적서류 개별 작성)

∙ 업태/종목 : 사업자등록증 기준으로 기재

∙ 주생산품(서비스)명칭 : 보편적인 단어를 사용하고 출품 제품(서비스)에 대해 명확히 이해될 수 있도록 기재

∙ 회사설립일 : 최초설립일 기준으로 작성 (개인에서 법인으로 전환 시 모두 기재)

□ 신청기업 사업현황

∙ 경영일반현황은 근거 자료를 별도로 제출

3개년 재무제표 또는 감사보고서 (업력 3년 이상),

최근 결산년도 재무제표 또는 감사보고서 (업력 3년 미만 기업)

∙ INNO-BIZ 및 벤처기업 : 해당되는 경우 확인번호 및 유효기간을 기재

∙ 매출액, 수출액 : 2017년 1월 이후 창업한 신생기업의 경우 기재 생략

∙ 산업재산권/획득인증 보유현황 : 등록 및 인증된 건에 대하여만 기재하고 사본은 별도 제출(출원 건은 기재하지 아니함)

∙ 사업내용 및 개발 기술은 가급적 정량적 (수치화)으로 기술하고 산출 근거자료를 제시 또는 첨부 (통계 등 자료를 인용한 경우 출처를 반드시 기재)

∙ 제품 및 기술내용에 대해 설명이 불충분한 경우 설명 자료를 따로 첨부

∙ 폐업이력 : 신청서의 기재 내용에 해당되는 폐업사실증명원 제출

□ 재창업 기업 분야 공적조서

∙ (1) ~ (5) : 대표자 인적사항 기재

∙ (6) ~ (8) : 기업 이력 사항 기재

∙ (8) : 창업일부터 현재일 까지 기간과 창업 이전 관련분야 경력을 포함해서 접수마감일 기준으로 산출하여 기재 (년/월/일 단위 까지) (전 직장 해당분야 경력포함)

∙ (9) : 공적요지에는 신청기업 사업현황 요약서의 내용을 200자 이내로 요약하여 작성

∙ (10) ~ (14) : 조사자의 경우 공적조서를 작성한 사람의 인적사항 기재

∙ 신청기업은 기업대표의 성명을 기재하고 직인을 날인함 (직인 없을 시 접수무효)

◦ (14)의 과거 포상기록 작성 요령

∙ 훈·포장, 표창, 상 기준으로 3년간 상훈 이력 작성

(해당 내용은 반드시 증빙자료로 제출)

◦ (15)의 주요경력은 해당 분야 및 전 직장의 해당업무까지 기재

∙ 근무기간(수공기간)을 확인하는 주요내용으로 연도별 연결이 되도록 작성

∙ 반드시 년, 월, 일까지 작성하며 공백 기간은 수공기간에서 제외

◦ (16)의 주요 공적내용 작성 요령

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재 (2017 → 2016 …)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page 이내로 기재하고, 심사 시 주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술 (정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청기업 사업현황 내용을 요약해서 정리하되, 기업 성과 및 기술의 우수성, 성장과정 등을 중심으로 기재

□ 개인정보 동의서

∙ 신청서 등 제출서류에 개인정보가 기재된 자는 서명날인 할 것

(2명 이상일 경우 성명, 주민번호, 서명을 기재하는 표의 칸을 추가하여 작성)

□ 포상에 대한 동의서

∙ 내용을 읽고 포상 신청기업 대표가 서명날인 할 것

□2017 재창업 활성화 유공(재창업기업)□ 포상신청서

업체명		사업자등록증 상호 기재		사업자등록번호			사진(3×4) 별도 첨부
법인등록번호		-		회사설립일	사업자등록증 상
대표자명				주민등록번호
국 적		□ 내국인 □ 외국인		전화번호
업태 / 종목		사업자등록증 기준		창업보육센터 입주여부	□ 입주 □ 졸업 □ 해당 없음
주생산품(서비스)
기업공개 여부		□ 거래소 □ 코스닥 □ 비등록/비상장
홈페이지주소				회사 설립일 (개인, 법인)	년 월(개인)
					년 월(법인)
소재지	본사				본사전화
	공장				본사팩스
연락처	대표자	성명		연락처	전화번호, 핸드폰, 이메일 기재
	실무자	성명		연락처	전화번호, 핸드폰, 이메일 기재
위와 같이 □2017 재창업 활성화 유공□ 재창업 기업 분야 포상을 신청합니다. 붙임 1. 신청기업 사업현황 1부. 2. 공적조서 1부. 3. 개인(기업)정보 수집․이용․제공 동의서 1부. 2017. . . 신청업체명 : 대표자 : (인) 창업진흥원장 귀하

신청기업 사업현황

□ 회사연혁

년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
~		~
~		~
~		~

※ 현재일을 기준으로 역순으로 기재

□ 경영진 및 주요기술인력 현황

직 위	성 명	주민등록번호	대표자와의 관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주 요 경 력

※ 예비창업자는 계획내용 기재

□ 경영일반 현황

내 용	현 황			기 준	비 고
	2016	2015	2014
매출액 규모(재무제표 기준)	백만원	백만원	백만원	14~16년	(13년 매출) 백만원
영업이익 (매출액 - 매출원가, 일반관리비, 판매비)	백만원	백만원	백만원	〃	〃
매출액 영업이익률 (영업이익/매출액*100)	%	%	%	〃	〃
유동비율(유동자산/유동부채*100)	%	%	%	〃	〃
부채비율(총부채/자기자본*100)	%	%	%	〃	〃
자기자본				-	〃
일자리 창출	명	명	명	-	상시종업원수 4대 보험가입자명부 확인
Inno-Biz 인증 기업	여, 부			신청시점	인증번호:0000 유효기간:0000
여성기업	여, 부			〃	-
장애인(고용)기업	여, 부			〃	-
벤처인증 기업	여, 부			〃	-
지방 기업	여, 부			〃	-

※ 3개년(’14∼’16) 재무제표 기준으로 계상(증빙서류 제출)

※ 해당사항에 대한 증빙서류 첨부 시 내용 인정

□ 기술일반 현황

내 용	현 황	비 고
산업재산권 보유 (출원제외) - 특허, 실용신안(디자인권, 상표권 제외)	기업전체 00 건	등록번호 : 0000 소유권자 : 000
품질관리 정도 - 100PPM, KS, GQ, ISO9000, QS9000 등 - 신기술아이디어타당성평가 B등급 이상	기업전체 00 건	증빙자료 제출
상시종업원 수(최근 3년간)	(2014년도) 명 (2015년도) 명 (2016년도) 명 (2017년 8월 기준) 명	4대 보험 가입자 명부 제출

※ 해당사항에 대한 증빙서류 첨부 시 내용 인정

□ 폐업기업 이력

폐 업 일	년 월 일						폐업기업명
대표자							소재지
주생산품							사업자등록번호
총매출액	백만원						총수출액				백만불
고용현황	사무직	명		기술직		명		기능직 등		명			합계		명
폐업사유	사업부진		□		행정처분				□			기타		( )

※ 해당사항에 대한 증빙서류(폐업사실증명원) 반드시 첨부

□ 주요주주 현황

(단위:백만원)

성 명	주식수	금 액	비 율	비 고
합계			100%

※ 비고란에는 대주주와의 관계 또는 투자기관명 등 기재

□ 최근 3년간 정부포상 내역

년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
~		~
~		~
~		~

□ 주요 사업내용

- 현재 영위하는 사업의 주요내용 기재

- 선정기준 주요 핵심사항(국가발전 기여도, 국민생활 향상도 등) 기재

- 투자 및 융자 현황 기재

- 기타 현재 영위하는 사업의 우수성, 성과 등을 기재

※ 예비창업자일 경우 사업계획을 기재하며, 내용이 많을 경우 칸을 늘려서 작성 가능

재창업 기업 분야 공적조서

(1) 성 명	(한글) (한자)
(2) 주 민 등록번호							-
(3) 주 소	자택주소 기입
(4) 소속(기업명)		(5) 직 위
(6) 본사소재지
(7) 법인(사업자) 등록번호	(8) 수공기간(해당분야, 접수마감일 기준)
	년 개월 일
(9) 공적 요지(200자 이내)
서술식이 아닌 개조식으로 작성(주요 공적 사항을 요약하여 작성)
조 사 자
(10) 소 속		(11) 직 위
(12) 연 락 처		(13) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 신 청 기 업 인 (대표자 직인)

과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록) (14)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
~		~
~		~
주요 경력(15)
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
~		~
~		~
~		~
주요 공적 사항(16)
◦ 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 예시 : ◦ 중소기업 기술개발 지원 - oo 회사에서 재직하며 중소기업에 대한 기술지도 수행 -’oo년 중기부 “중소기업직무기피요인 해소사업”수행 통해 고강도·고위험 노동여건을 개선하기 위한 자동화 시스템 개량 과제 수행 ◦ 원천개발 기술 보유(핵심기술) - 국내 최초로 oo 상용화 기술 개발 ◦ 고용 증대 정책에 기여 - 창업 후 획기적 매출신장 달성 - 지속적 투자로 국내 경제활성화에 일익을 담당 ◦ 수출기업육성 500-500프로젝트 기업 선정

※ A4 10매 이내로 작성해주시기 바랍니다.

개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

창업진흥원은 재창업 활성화 유공 포상의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

재창업 활성화 유공 포상 담당부서

<개인정보의 이용 목적>

재창업 활성화 유공 포상 신청 시 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토, 포상심사, 공개검증, 포상시상 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 업체명, 이메일, 주소, 회사설립일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

포상 신청일로부터 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 재창업 활성화 유공 포상 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토, 포상심사, 공개검증, 포상시상 및 사후관리 등이 불가능하므로 포상신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

창업진흥원은 재창업 활성화 유공 포상을 위한 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토, 포상심사, 공개검증, 포상시상 및 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

창업진흥원은 재창업 활성화 유공 포상을 효율적으로 운영하기 위해 위탁기관을 운영하고 있습니다. 이에 따라 창업진흥원이 수집한 개인정보는 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토, 포상심사, 공개검증, 포상시상 및 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 각 기관에 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

- 시상식 위탁업체

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토 등 지원

- 시상식 위탁업체 : 포상 시상식 업무 수행지원

<제공하는 개인정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 주민등록번호 등 신청자격 검토, 재포상여부 검토, 추천제한 여부 검토에 필요한 항목

- 시상식 위탁업체 : 정부포상 시상식 업무 수행지원에 필요한 항목

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

- 시상식 위탁업체 : 신청일로부터 시상식 종료 시까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

20   년   월   일

성 명	주민등록번호	서 명

창업진흥원장 귀하

포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

소속		직위(급)
성명		전화번호

□ 동의내용

위 본인은 포상 대상자로 신청․추천됨에 따라, 행정자치부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2017.   .

성명            (서명)

창업진흥원장 귀하