『벤처 1세대 멘토링 지원사업』멘토 등록신청서

사 진 (3 X 4)		성 명		주민등록번호				*앞자리(6자리)기재
		자택주소
		핸드폰		이메일
◈ 설립 당시 벤처기업 현황
기업명				사업자번호
대표자명				설립년도
전 화				업종·업태
기업 주소지
◈ 멘토 경영실적 (기재사항이 많을 경우 셀을 추가하여 편집·작성 가능)
기업경영실적		※ 최고 매출액 달성 전후 3년간의 기록 (예) 20XX년 ◯◯◯억 매출, ◯◯◯억 순이익 ※ 감사보고서, 경영공시, 관련 언론보도 등 증빙자료 첨부
주요활동실적		※ 주요 활동실적 기재(대외활동) ※ MOU, 언론보도, 증명서 등 증빙자료 첨부
경영자문 활동 (멘토링 등)		(예) 20XX년~20XX년 기술개발 및 비즈니스모델 관련 ◯◯컨설턴트로 활약 ※ 보도자료, 위촉서 등 증빙자료 첨부
공적(포상)실적		※ 표창, 공로, 산업수상 등 관련 실적 증빙서류 첨부
보유자격증		※ 멘토링 가능분야에 관련된 자격증만 기재(중요도 순으로 3가지 이내) ※ 관련 자격증 사본 첨부
◈ 멘토링 가능분야(해당 전문분야 3가지 체크(√), 해당 분야가 없을 경우 별도 기재)
기술분야	□ 모바일게임과 디지털 콘텐츠 □ 소셜네트워크 서비스(SNS), 모바일 앱 □ 인터넷 정보매개 서비스, 자료처리, 호스팅 □ 정보보안 산업분야 □ 차세대 브로드밴드(IPTV) 분야 □ 탄소배출 측정과 환경에너지 □ 가상세계기술서비스 □ 디지털 저작권 표준기술 분야				□ 정보통신기기 및 장비 □ 임베디드 소프트웨어 □ 환경컨설팅과 엔지니어링 서비스 □ 스마트그리드 솔루션 □ 전파·위성기술 □ LED조명 통합제어솔루션 □ 지능형 로봇 하이테크기술 □ 개방형 이동무선망기술
	※ 해당 분야가 없을 경우 기재
경영분야	□ 기업가정신 교육 □ 인력양성 □ 자료작성 및 PT □ 창업절차 □ 사업계획/경영전략 □ 기술개발/기술도입 □ 네트워킹 □ 홍보/마케팅/영업전략 □ 유통/물류시스템 구축 □ 디자인/브랜드 관리				□ 직무관리 □ 기업문화 및 조직혁신 □ 생산성향상/원가절감 □ 비즈니스모델 □ 성과평가 및 보상 □ 자금계획/자금조달 □ 구조조정 □ 정책자금 □ 지재권 □ 법률·계약
	※ 해당 분야가 없을 경우 기재

위와 같이『벤처 1세대 멘토링 지원사업』의 멘토 등록을 신청합니다.

2013년  7월    일

신청인             (서명 또는 인)

한국청년기업가정신재단 이사장 귀하

※ 일괄 제출서류

1. [별첨 1] 멘토 스토리북 1부

2. [별첨 2] 개인정보 제공·이용 동의서 1부

3. 설립 당시 법인사업자등록증 사본 1부

【별첨 1】멘토 스토리북

멘토 스토리북

1. 전문가 현황

성 명		생년월일
창업벤처명 (직위)		나 이	만 세	성 별

2. 학력

기 간	학교명	전 공	학 위

3. 주요경력

□ 업무경력

기 간	근무처	근무부서	최종직위	담당업무

□ 멘토링/자문 경력

기 간	지도처	지도내용

4. 성공과 실패 이야기 (본인의 벤처창업과 관련한 인생 스토리를 자유롭게 기술, 각 1300자 이내)

※ 본 내용은 향후 합동 워크숍을 통한 멘티의 멘토 선정시 활용될 예정임

5. 『벤처 1세대 멘토링 지원사업』참여동기 및 활동계획

【별첨 2】개인정보 제공·이용 동의서

【개인정보 제공·이용 동의서】

『벤처 1세대 멘토링 지원사업』의 멘토 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① (재)한국청년기업가정신재단은 『벤처 1세대 멘토링 지원사업』에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 신청자의 개인식별정보(성명, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰 번호 등), 선택적정보(학력, 경력, 자격, 등)을 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와   확인에 사용되며 동 사업 종료 후 5년간 보관됨

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 미래창조과학부, 기타 정부기관 및 공공기관 등

나. 제공받는자의 이용목적 : 사업의 서면 및 대면평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택적 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 사업 신청 시 서면평가, 사업진행 시 보고서 제출, 사업수행 점검 등의 업무   처리 불가능

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

동의함 (  ○  )     동의하지 않음 (      )

2013년    7월     일

주민번호:

주소 :

성명 :                      (인)

(재)한국청년기업가정신재단 귀중