2025 벤처창업진흥유공

포상심사 업무지침

2025. 2

Ⅰ. 지침 개요	1

Ⅱ. 포상 심사업무 공통사항	2

Ⅲ. 분야별 포상 심사	3

1. 벤처 활성화 분야	3

2. 투자 활성화 분야	6

3. 창업 활성화 분야	8

4. 지원기관 분야	11

Ⅳ. 심사단계별 배점 비중	13

Ⅴ. 추진 일정 및 기타사항	14

[붙임]

1. 정부포상지침에 의한 포상기준 및 추천제한 기준	15

2. 공개검증	19

2-1. 정부포상에 대한 동의서	20

3. 정부포상의 취소	22

4. 분야(부문)별 제출서류 양식 및 작성요령	25

4-1. 벤처기업부문	25

4-2. 여성벤처기업부문	41

4-3. 해외 한인 벤처기업 및 벤처기업 임직원 부문	58

4-4. 벤처캐피탈(단체) 부문	68

4-5. 벤처캐피탈(개인) 및 해외 한인 VC 부문	83

4-6. 창업기업 부문	92

4-7. 청년기업 부문	117

4-8. 우수 정책입안 및 집행(개인) 부문	133

4-9. 우수 정책입안 및 집행(단체) 부문	145

4-10. 벤처창업 민간생태계 조성(개인) 부문	156

4-11. 벤처창업 민간생태계 조성(단체) 부문	167

Ⅰ. 지침 개요

□ 목적

◦ 본 지침은 ｢2025 벤처창업진흥 유공｣의 포상 심사업무를 수행하는데 필요한 세부사항을 정하는 것을 그 목적으로 함

* 본 업무지침은 행정안전부의 ‘2024년 정부포상업무지침’을 준용하며,
‘2025년 정부포상업무지침’ 개정 시 해당 지침으로 운영 예정

□ 포상 구분

◦ 포상은 수여대상의 성격에 따라 벤처활성화 분야, 투자활성화 분야, 창업활성화 분야, 지원기관 분야로 구분하고,

- 각 분야의 부문별 산업 활성화 및 국가 경제에 기여한 공로가 있는 개인, 단체를 발굴․포상함

* 수상 대상에 따라 기업인, 기관 및 단체, 지원기관 임직원 표창 등으로 구분

< 분야별 포상 구분 >

분 야	부 문	대 상	주관기관
□ 벤처활성화	벤처기업	벤처기업인	(사)벤처기업협회
	여성벤처기업	여성 벤처기업인 * 여성기업이 훈포장을 희망하는 경우 벤처기업부문으로 신청	(사)한국여성벤처협회
	해외 한인 벤처기업	국내 벤처기업에 준하는 해외 기업인	(사)벤처기업협회
	벤처기업임직원	벤처기업 소속 임직원
□ 투자활성화	벤처캐피탈 (단체/개인)	벤처투자조합을 운용중인 벤처캐피탈 (벤처투자회사, LLC, 신기술사) 및 소속 임직원	(사)한국벤처 캐피탈협회
	해외 한인 VC	국내 벤처기업에 투자한 해외 한인 벤처캐피탈리스트
□ 창업활성화	창업기업	창업 7년 이하 기업인	창업진흥원
	청년기업	만 39세 이하 기업인	(재)한국청년 기업가정신재단
□ 지원기관	우수 정책입안 및 집행 (단체/개인)	중앙부처·지자체 공무원(교사 포함) 및 공공기관 또는 소속 임직원	(사)벤처기업협회
	벤처창업민간 생태계조성 (단체/개인)	벤처창업 생태계 조성에 기여한 민간 협단체, 대학 또는 소속 임직원	창업진흥원

* 행안부 정부포상 업무지침에 따라 정부포상 추천일 기준, 자격 부적격 시 제외될 수 있음

Ⅱ. 포상 심사업무 공통사항

	<포상 심사 기본방향 >
✾ 포상 대상자에 대한 철저한 공적 검증 및 심사(공개검증, 현장심사 등) ✾ 현장･일선 근무자 등 실제로 받을 만한 공적이 있는 자를 선발 ✾ 국정과제와 주요 국정시책과 관련된 공적 위주의 포상 실시

□ 철저한 공적 검증 및 심사

◦ 포상 대상 여부의 기본요건과 범죄‧수사경력, 산업재해, 불공정행위, 임금체불, 사회적 물의 야기 등 결격 사유에 대해 심사

◦ 심사항목 중 부적격 항목이 존재하는 경우 포상 대상에서 제외

□ 공개검증

◦ 포상 후보자 공개검증 기간은 최소 15일 이상으로 하며, 포상후보자의 주요공적을 공개*하여 국민들의 의견을 적극 수렴

* 국민생각함, 추천기관 및 관련기관 홈페이지, 상훈 홈페이지

□ 포상심사위원회 운영

◦ 주관기관은 포상 심사를 위한 서류, 종합심사위원회 구성 및 운영

◦ 주관기관은 서류심사위원회 5인 내외, 종합심사위원회 7인 내외의 정부, 벤처․투자․창업 산업 내 전문가, 학계, 출연연구기관, 관련단체 등으로 포상심사위원회를 구성 및 운영

◦ 철저한 검증과 업무지침에 의거한 심사기준을 통해 부적격자가 추천되지 않도록 하여야 함

□ 공적심사위원회 운영

◦ 중소벤처기업부(이하 “중기부)는 ”공적심사위원회“를 구성 및 개최하여 포상 심사 시 수상자가 특정 분야 및 단체, 지역 등에 집중되지 않도록 합리적인 기준에 따라 대상자를 최종 결정

Ⅲ. 분야별 포상 심사

□ 각 주관기관은 분야별 포상 선정절차*에 따라 심사를 진행하며, 단계별 심사 결과 및 최종 추천명부를 총괄 주관기관인 벤처기업협회를 통해 중기부에 제출

* 포상분야(부문)별 자격요건 및 진행절차 등 확인필수

1		벤처활성화 분야

□ 신청자격

부 문	신청자격
벤처기업	▪ 「벤처기업육성에 관한 특별법」에 의해 벤처기업 확인을 받은 기업 또는 받은 이력이 있는 기업으로서, 기술·경영 등의 혁신능력이 탁월, 대외 경쟁력이 우수, 기업윤리와 사회공헌도가 높은 벤처기업인
여성벤처기업	▪ 「벤처기업육성에 관한 특별법」에 의해 벤처기업 확인을 받은 기업 또는 받은 이력이 있는 기업으로서, 기술·경영 등의 혁신능력이 탁월, 대외 경쟁력이 우수, 기업윤리와 사회공헌도가 높은 여성벤처기업인
해외 한인 벤처기업	▪ 해외에서 국내 벤처기업에 준하는 기업을 운영하는 재외동포*로서 기술경영 등 혁신능력이 탁월, 대외 경쟁력이 우수, 기업윤리와 사회공헌도가 높은 기업인 * 재외동포기본법 제2조에 따른 ‘재외동포’
벤처기업 임직원	▪ 「벤처기업육성에 관한 특별법」에 의해 벤처기업 확인을 받은 기업 또는 받은 이력이 있는 기업의 소속 임직원으로 벤처기업 발전에 공적이 있는 유공자

□ 신청·접수

◦ 신청‧접수 기간 : 2025. 2. 21.(금) ~ 3. 21.(금)

◦ 접수방법 : K-startup 누리집(https://www.k-startup.go.kr) 온라인 신청

※ 접수상황에 따라 기간은 연장될 수 있음

□ 제출서류 : [붙임4] 부문별 신청서류 및 첨부서류 참조

□ 포상 선정절차

단 계		주 관		주 요 내 용
신청서 접수		(사)벤처기업협회, 한국여성벤처협회		온라인 신청·접수 (https://www.k-startup.go.kr)
⇩
기본요건 심사		(사)벤처기업협회, 한국여성벤처협회		서류 및 기본요건 적부심사
⇩
서류심사		(사)벤처기업협회, 한국여성벤처협회		수익성, 성장성, 기술성 등 12개 항목 평가
⇩
현장심사		지방중소벤처기업청		서류심사 내용 현장 확인 및 평가 - 벤처기업 및 여성벤처기업 부문만 해당
⇩
종합심사		(사)벤처기업협회, 한국여성벤처협회 종합심사위원회		정부포상 수상 후보자를 대상으로 종합심사 실시 - 중소벤처기업부 공무원 1인 심사위원 참여
⇩
수상자 확정		중소벤처기업부 공적심사위원회		수상 추천자 검증 후 최종 확정

□ 포상 심사 과정

① 기본요건 심사

◦ 주관기관은 정부포상 지침상의 추천제한 해당여부와 신청자격 보유여부 등 기본요건에 대한 심사 실시

- 기본요건 적․부 심사항목 중 “부” 항목이 있는 경우는 탈락

< 기본요건 심사항목 >

심 사 항 목	비고
▶ 벤처기업 등 신청자격 해당여부 ▶ 참여제한 여부 - 재포상금지 규정(수공기간 등) 해당 여부	적/부 심사

◆ 주의사항 ◆

◦ 포상 신청자(기관)은 당사자 본인 스스로 〔붙임1〕 정부포상업무지침상의 포상 추천제한 사유 해당 여부를 확인하고 신고하여야 하며, 미신고시 포상 취소 가능

* 주관기관은 현장 평가 시 기본 요건과 관련한 증빙 서류를 확인 할 수 있음

② 서류심사

◦ 기본요건 심사 통과 기업이 제출한 서류를 이용하여 수익성,
성장성, 기술성 등을 평가*

* 벤처기업 부문은 12개 항목(가점포함)

< 벤처기업 · 여성벤처기업 부문 서류심사 가점사항 >

◦ 서류심사 시 우대사항 보유 기업인에 대해 가산점을 부여 (최대 5점)

- ‘장애인 복지법’에 의한 장애인기업 또는 장애인 고용기업 (2점)

- 지방소재(본사) 기업 (2점)

- 선한기업(2024년 기부금 1억 원 이상) (2점)

- 중소벤처기업부 아기·예비유니콘 선정 기업 (2점)

- 중소벤처기업부 벤처스타트업 아카데미 참여 기업 (2점)

③ 현장 심사

◦ 지방중소벤처기업청은 서류심사 점수 상위 기업*을 방문하여 기술 전략, 마케팅 전략 등 5개 항목을 평가

* 벤처기업 및 여성벤처기업 부문 현장심사 대상 : 전체 포상 수여 예정자의 200%

④ 종합심사

◦ 주관기관은 정부, 협회, 학계 및 관련 분야 전문가 등으로 7인 내외의 평가위원을 선임하여“포상심사위원회”를 개최

◦ 서류심사 점수와 현장심사 점수를 합산한 점수가 상위인 기업에 대해 종합심사 실시

* 종합심사 대상 : 국무총리 표창 이상 수여 예정자의 150%

⑤ 대상 확정

◦ 주관기관은 종합순위표 및 추천명부를 작성하여 중기부에 제출

◦ 중기부는 공적심사위원회를 개최하여 수상기업, 유공자 등을 심사하여 최종 확정

2		투자활성화 분야

□ 신청자격

부 문	신청자격
벤처캐피탈 (단체/개인)	▪ 「벤처투자 촉진에 관한 법률」에 의해 등록된 벤처투자회사, 유한회사 및 「여신전문금융법」에 의한 신기술사업금융회사 중 벤처투자조합 운용사 또는 소속 임직원
해외 한인 VC	▪ 국내 벤처·창업기업(해외 진출한 국내기업 포함)에 투자한 이력이 있는 해외 한인* 벤처캐피탈리스트 * 재외동포기본법 제2조에서 정의하는 “재외동포”로서 해외법인(또는 지사)에 근무하는 자

□ 신청·접수

◦ 신청‧접수 기간 : 2025. 2. 21.(금) ~ 3. 21.(금)

◦ 접수방법 : K-startup 누리집(https://www.k-startup.go.kr) 온라인 신청

□ 제출서류 : [붙임4] 부문별 신청서류 및 첨부서류 참조

□ 포상 선정절차

단 계		주 관		주 요 내 용
신청서 접수		한국벤처캐피탈협회		온라인 신청·접수 (https://www.k-startup.go.kr)
⇩
기본요건 심사		한국벤처캐피탈협회		서류 및 기본요건 적부심사
⇩
서류심사		한국벤처캐피탈협회		투자금액 및 투자건수 등 투자실적, 근속연수
⇩
종합심사		한국벤처캐피탈협회종합심사위원회		정부포상 수상 후보자를 대상으로 종합심사 실시 - 중소벤처기업부 공무원 1인 심사위원 참여
⇩
수상자 확정		중소벤처기업부 공적심사위원회		수상 추천자 검증 후 최종 확정

① 기본요건 심사

◦ 주관기관은 정부포상 지침상의 추천제한 해당여부와 신청자격 보유여부 등 기본요건에 대한 심사 실시

- 기본요건 적․부 심사항목 중 “부” 항목이 있는 경우는 탈락

< 기본요건 심사항목 >

심 사 항 목	비고
▶ 벤처캐피탈 등 신청자격 해당여부 ▶ 참여제한 여부 - 재포상금지 규정(수공기간 등) 해당 여부	적/부 심사

◆ 주의사항 ◆

◦ 포상 신청자(기관)은 당사자 본인 스스로 〔붙임1〕 정부포상업무지침상의 포상 추천제한 사유 해당 여부를 확인하고 신고하여야 하며, 미신고시 포상 취소 가능

* 주관기관은 현장 평가 시 기본 요건과 관련한 증빙 서류를 확인 할 수 있음

② 서류심사

◦ 주관기관은 포상 신청자가 제출한 서류를 이용하여 단체의 경우 투자금액 및 건수 등 투자실적을, 개인의 경우 근속연수 등을 평가

< 벤처캐피탈(단체) 부문 서류심사 가점사항 >

◦ 서류심사 시 우대사항 보유 기업인에 대해 가산점을 부여 (최대 5점)

- 창업초기기업 투자 비중*에 따라 최대 5점

* 투자 비중 : 30% 이상 5점 ~ 15% 미만 1점으로 5단계 구분

③ 종합심사

◦ 주관기관은 정부, 협회, 학계 및 관련 분야 전문가 등으로 5인 이내의 평가위원을 선임하여 “포상심사위원회”를 개최

◦ “포상심사위원회”를 통해 벤처투자 활성화 기여도, 창업 및 벤처기업 육성 공헌도 등에 대한 평가를 실시

④ 대상 확정

◦ 주관기관은 종합순위표 및 추천명부를 작성하여 중기부에 제출

◦ 중소벤처기업부는 공적심사위원회를 개최하여 수상기업 및 수상기관, 유공자 등을 최종 확정

3		창업활성화 분야

□ 신청자격

부 문	신청자격
창업기업	▪ 공고일 기준(‘25.2.21.) 창업 7년 이하 기업으로 기술력이 우수하고 성장 가능성이 높으며 창업 활성화에 기여한 공적이 있는 기업인
청년기업	▪ 공고일 기준(‘25.2.21.) 만 39세 이하로서 기업가정신과 열정을 바탕으로 창업에 성공한 기업인

□ 신청·접수

◦ 신청‧접수 기간 : 2025. 2. 21.(금) ~ 3. 21.(금)

◦ 접수방법 : K-startup 누리집(https://www.k-startup.go.kr) 온라인 신청

□ 제출서류 : [붙임4] 부문별 신청서류 및 첨부서류 참조

□ 포상 선정절차

단 계		주 관		주 요 내 용
신청서 접수		창업진흥원, 한국청년기업가정신재단		온라인 신청·접수(https://www.k-startup.go.kr)
⇩
기본요건 심사		창업진흥원, 한국청년기업가정신재단		서류 및 기본요건 적부심사
⇩
서류심사		창업진흥원, 한국청년기업가정신재단		제출 서류를 기반으로 한 서류심사
⇩
현장심사		지방중소벤처기업청		서류심사 내용 현장 확인 및 평가
⇩
종합심사		창업진흥원, 한국청년기업가정신재단종합심사위원회		정부포상 수상 후보자를 대상으로 종합심사 실시 - 중소벤처기업부 공무원 1인 심사위원 참여
⇩
수상자 확정		중소벤처기업부 공적심사위원회		수상 추천자 검증 후 최종 확정

□ 포상 심사 과정

① 기본요건 심사

◦ 주관기관은 정부포상 지침상의 추천제한 해당여부와 신청자격 보유여부 등 기본요건에 대한 심사 실시

- 기본요건 적․부 심사항목 중 “부” 항목이 있는 경우는 탈락

< 기본요건 심사항목 >

심 사 항 목	비고
▶ 공고일기준 창업 7년 이하 기업 여부 (창업기업) ▶ 공고일기준 만 39세 이하 여부 (청년기업) ▶ 참여제한 여부 - 재포상금지 규정(수공기간 등) 해당 여부	적/부 심사

◆ 주의사항 ◆

◦ 포상 신청자(기관)은 당사자 본인 스스로 〔붙임1〕 정부포상업무지침상의 포상 추천제한 사유 해당 여부를 확인하고 신고하여야 하며, 미신고시 포상 취소 가능

* 주관기관은 현장 평가 시 기본 요건과 관련한 증빙 서류를 확인 할 수 있음

② 서류심사

◦ 주관기관은 포상신청 제출서류를 이용하여 평가

< 창업기업·청년기업 부문 서류심사 가점사항 >

◦ 서류심사 시 우대사항 보유 기업인에 대해 가산점을 부여 (최대 5점)

- ‘장애인 복지법’에 의한 장애인기업 또는 장애인 고용기업 (2점)

- 지방소재(본사) 기업 (2점)

- ‘중소기업 기술혁신 촉진법’에 의한 기술혁신형(Inno-Biz인증) 중소기업 (2점)

- 선한기업 (2024년 기부금 1억 원 이상 기업) (2점) *창업기업 부문만 해당

- 선한기업 (2024년 기부금 3천만 원 이상 기업) (2점) *청년기업 부문만 해당

- 아기유니콘 선정기업 (2점)

③ 현장심사

◦ 지방중소벤처기업청은 포상 신청 기업을 방문하여 기술성, 사업성 등을 평가

* 현장심사 대상은 주관기관이 부문별 서류평가 심사 고득점자 순으로 포상 수상자의 2배수 내외에서 결정하고 대상자에게 안내

④ 종합심사

◦ 주관기관은 정부, 창업생태계, 관련단체, 학계 등 외부전문가 7인 이내로 구성한 “포상심사위원회”를 개최

- “포상심사위원회”를 통해 국가발전 기여도, 국민생활 향상도 등에 대한 평가를 실시

◦ 포상심사위원회는 서류․현장 심사 결과, 종합심사 평가지표에 따라 종합심사를 실시

* 청년기업부문 종합심사 대상 : 국무총리 표창 이상 수여 예정자의 300% 내외

⑤ 대상 확정

◦ 주관기관은 종합순위표 및 추천명부를 작성하여 중기부에 제출

◦ 중소벤처기업부는 공적심사위원회를 개최하여 포상대상 최종 확정

4		지원기관 분야

□ 신청자격

부 문	신청자격
우수정책입안 및 집행	▪ 벤처․창업 정책입안 및 집행에 기여한 중앙부처/지자체 공무원(교사포함) 및 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 의한 공공기관 또는 소속 임직원 * 국가기관, 지방자치단체, 특별법에 따라 설립된 법인, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 에 따른 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방공사 및 지방공단, 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」에 따른 지방의료원
벤처창업 민간생태계 조성	▪ 벤처․창업 민간 생태계조성에 기여한 민간 협·단체 및 대학 또는 소속 임직원 * 벤처·창업분야 지원기관(민간 협·단체, 대학 포함), 벤처·창업 정책·연구기관 등에 해당하는 기관 또는 기관에 속한 임직원

□ 신청·접수

◦ 신청‧접수 기간 : 2025. 2. 21.(금) ~ 3. 21.(금)

◦ 접수방법 : K-startup 누리집(https://www.k-startup.go.kr) 온라인 신청

□ 제출서류 : [붙임4] 부문별 신청서류 및 첨부서류 참조

□ 포상 선정절차

단 계		주 관		주 요 내 용
신청서 접수		(사)벤처기업협회, 창업진흥원		온라인 신청·접수(https://www.k-startup.go.kr)
⇩
기본요건 심사		(사)벤처기업협회, 창업진흥원		서류 및 기본요건 적부심사
⇩
서류심사		(사)벤처기업협회, 창업진흥원		서류심사 평가지표에 의거한 심사 실시
⇩
종합심사		(사)벤처기업협회 종합심사위원회		정부포상 수상 후보자를 대상으로 종합심사 실시 - 중소벤처기업부 공무원 1인 심사위원 참여
⇩
수상자 확정		중소벤처기업부 공적심사위원회		수상 추천자 정밀 검증 후 최종 확정

① 기본요건 심사

◦ 주관기관은 정부포상 지침상의 추천제한 해당여부와 신청자격 보유여부 등 기본요건에 대한 심사 실시

- 기본요건 적․부 심사항목 중 “부” 항목이 있는 경우는 탈락

< 기본요건 심사항목 >

심 사 항 목	비고
▶ 신청자격 해당 여부 ▶ 참여제한 여부 - 재포상금지 규정(수공기간 등) 해당 여부	적/부 심사

◆ 주의사항 ◆

◦ 포상 신청자(기관)은 당사자 본인 스스로 〔붙임1〕 정부포상업무지침상의 포상 추천제한 사유 해당 여부를 확인하고 신고하여야 하며, 미신고시 포상 취소 가능

* 주관기관은 현장 평가 시 기본 요건과 관련한 증빙 서류를 확인 할 수 있음

② 서류심사

◦ 주관기관은 정부․학계․벤처․창업 전문가 등 5인 이내로 서류심사위원회 구성, 서류심사 평가지표에 따라 신청자가 제출한 서류를 이용하여 평가

< 우수정책입안 및 집행(개인/단체)부문 서류심사 가점사항 >

◦ 지방중소벤처기업청장 추천서 제출 유공자/기관에 대해 가산점을 부여 (2점)

③ 종합심사

◦ 주관기관은 벤처․창업생태계․관련단체․학계 등 벤처․창업생태계 內 분야별 7인 이내 전문가로 구성된 “포상심사위원회”를 개최

- “포상심사위원회”를 통해 국가발전 기여도, 국민생활 향상도 등에 대한 평가를 실시

◦ 포상심사위원회는 종합심사 평가지표에 따라 심사를 실시

* 정책 부문 종합심사 심사대상 : 국무총리 표창 이상 수여 예정자의 200%

④ 대상 확정

◦ 주관기관은 종합순위표 및 추천명부를 작성하여 중기부에 제출

◦ 중소벤처기업부는 공적심사위원회를 개최하여 포상대상 최종 확정

Ⅳ. 심사단계별 배점 비중

□ 벤처활성화 분야

◦ 벤처(여성 포함)기업 부문 : 서류(20%) + 현장(40%) + 종합(40%)

* 장관 표창 이하는 서류(50%) + 현장(50%)으로 진행

** (서류심사 가점) 장애인(고용)기업, 지방기업, 선한기업, 아기·예비유니콘 선정기업, 중기부 벤처스타트업 아카데미 참여기업 각 2점씩 최대 5점 부여

◦ 해외 한인벤처기업 : 서류(40%) + 종합(60%)

◦ 벤처기업 임직원 부문 : 서류(40%) + 종합(60%)

□ 투자활성화 분야

◦ 벤처캐피탈(단체) 부문 : 서류(30%) + 종합(70%)

* 창업초기기업 투자 비중에 따라 최대 5점의 추가 가점 부여

◦ 벤처캐피탈(개인) 부문 : 서류(10%) + 종합(90%)

◦ 해외 한인VC : 서류(10%) + 종합(90%)

□ 창업활성화 분야

◦ 창업기업 부문 : 서류(20%) + 현장(40%) + 종합(40%)

◦ 청년기업 부문  : 서류(20%) + 현장(40%) + 종합(40%)

* 장관 표창 이하는 서류(50%) + 현장(50%)로 진행

** 종합심사는 신청기업 대표자의 대면인터뷰로 진행될 수 있음

*** (서류심사 가점) 장애인(고용)기업, 지방소재(본사)기업, 선한기업, 기술혁신형(Inno-Biz인증) 중소기업, 아기유니콘 선정기업 각 2점씩 최대 5점 부여

□ 지원기관 분야

◦ 우수정책입안 및 집행 부문 : 서류(40%) + 종합(60%)

* (서류심사 가점) 중소벤처기업청장 추천서 제출 유공자/기관 2점 부여

◦ 벤처창업 민간생태계조성 부문 : 서류(40%) + 종합(60%)

Ⅴ. 추진 일정 및 기타사항

(분야별) 주관기관						(통합) 중소벤처기업부
신청·접수	▶	사실조회 요건확인	▶	주관기관 심사	▶	유관기관 검증	▶	대국민 공개검증	▶	공적심의 위원회·정부포상 협의
2.21(금) ~ 3.21(금)		4월		4~6월		7월		8월		8~11월

* 주관기관 심사(서류/현장/종합)는 주관기관별로 다를 수 있으며, 추진 일정은 사정에 따라 변동될 수 있음

◦ 심사 및 후보자 추천 : ~ ’25. 6월

- 각 분야별 포상지침에 의거하여 신청․접수자에 대한 요건검토 및 서류․현장․종합심사 등 실시 후 후보자 추천(주관기관 → 중소벤처기업부)

◦ 결격사유 조회 및 공개검증 : ~ ’25. 8월

- 후보자를 대상으로 결격사유* 조회, 사전공개 및 의견수렴 실시

* 결격사유 : 범죄경력, 산업재해, 불공정행위, 임금체불, 세금 체납 등

◦ 공적심의위원회 및 정부포상 협의 : ~ ’25. 11월

- 주관기관 심사 및 공개검증 결과를 반영하여 수상 후보자 심사

- 정부포상 규모 협의 및 후보자 추천(행정안전부)

◦ 시상식 개최 : ~ ’25. 12월

< 벤처창업진흥유공포상 시상식 >

◦ ’25. 12월 시상식 개최 예정(장소 미정)

- 여성벤처기업 등 일부 부문은 주관기관 별도 행사를 통해 진행될 수 있음

[붙임 1]

포상기준 및 추천제한 ①

◈ 정부포상(훈․포장, 표창)의 경우 행정안전부 ‘정부포상 업무지침’을 준용하며, 중기부 장관 표창의 경우 중소벤처기업부 ‘장관표창 업무지침’을 준용함

◈ 중소벤처기업부장관은 포상신청 기업(개인)의 포상추천 제한에 대한 각종 조회를 할 수 있으며, 포상신청서 제출 시 이를 동의한 것으로 간주함

□ 포상기준

◦ 수공기간

- 훈장은 15년 이상, 포장은 10년 이상, 표창(국무총리 이상)은 5년 이상, 장관표창은 2년 이상* 해당 분야에서 공적을 쌓은 자

* 단, 공무원의 경우 해당 분야 업무 6개월 이상 근무한 자여야 함

◦ 중복 수여의 금지

- 상훈법 제4조(중복 수여의 금지), 동법 시행령 제17조의2(같은 종류의 같은 등급 훈장 또는 포장의 수여 금지)와 정부포상 업무지침에서 정한 포상기준 준수

◦ 재포상 금지  * 기준일 : 수여일로부터 추천일

1) 정부포상을 받은 자가 다시 정부포상을 받기 위해서는 이미 받은 포상의 훈종 및 훈격, 분야에 관계없이 훈장 7년 이상, 포장 5년 이상, 대통령·국무총리 표창 3년 이상, 중기부장관 표창 2년 이상 해당 분야에서 추가적으로 새로운 공적을 쌓아야 함

2) 단체표창을 받은 단체는 2년 이내에는 동일한 유공으로 다시 단체표창을 받을 수 없음

3) 훈장을 받은 자는 그 훈장과 동일한 종류의 동급 및 하위 등급의 훈장이나 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없음

4) 포장을 받은 자는 그 포장과 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없음

5) 훈·포장을 받은 자는 동일한 유공의 포상으로 표창을 받을 수 없음

6) 표창(대통령표창, 국무총리표창)을 받은 자는 동일한 유공 내에서 동일한 종류의 표창이나 하위등급의 표창을 받을 수 없음

포상기준 및 추천제한 ②

□ 추천제한(정부포상 업무지침 의거 일반국민 포상 기준)

* 공무원, 외국인, 단체 등의 경우에도 정부포상 업무지침의 추천제한 기준 준용

◦ 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체(기관)

◦ 형사처분

1) 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년이 경과하지 아니한 자

2) 1년 이상 3년 이하의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 5년을 경과하지 않은 자

3)	1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자

4) 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

5) 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자

6) 1년 이하의 징역이나 금고의 형을 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자

7) 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

8) 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

* 형사처분 된 자가 사면 또는 복권된 경우 추천 가능

** ｢민주화운동 관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률｣, ｢5･18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률｣, ｢부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률｣에 따른 민주화운동 관련자가 민주화운동을 이유로 유죄판결되어 형량을 받은 경우 추천 가능

◦ 「상훈법」 제8조 및「정부 표창 규정」 제19조 등에 따라 정부포상이 취소된 적 있는 자 또는 단체(기관)

* 단, 취소의 원인이 된 사유가 본인의 귀책이 아닌 경우는 추천 가능

포상기준 및 추천제한 ③

◦ 「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

1) 최근 3년 이내 1회 이상 「산업안전보건법」 제10조, 같은 법 「시행령」 제10조 및 같은 법 「시행규칙」 제8조의 규정에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함

2) ‘임원’이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함

* 당해 사업장의 등기임원(사외이사 제외)과, 미등기 임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천 제한

-  「사업장 등기부등본」, 「금융감독원 전자공시시스템」을 통해 확인
(http://dart.fss.or.kr, 회사별 검색 – 사업보고서 – 임원 및 직원 등에 관한 사항)

* 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외

* 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

3) 다만, 사업장 또는 임원 등이 해당 산업재해 발생에 책임 없음이 명백하고, 해당 산업재해 발생 이후 산재예방을 위한 특별한 노력을 기울여 사업장 안전보건 개선 성과가 뚜렷한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

◦ 「공정거래관련법」위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원

1) 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임있는 임원은 추천을 제한함

* 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

2) 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

3) 다만, 위 경우에도 법인 또는 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천 가능

포상기준 및 추천제한 ④

◦ 「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

1) 최근 3년간 「근로기준법」 제43조의2, 동법 「시행령」 제23조의3에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

2) 최근 3년간 「근로기준법」 제43조의3, 동법 「시행령」 제23조의5에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불자료가 제공된 자

* 포상추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천 가능

◦ 추천일 당시 「국세기본법」, 「관세법」 또는 「지방세징수법」에 따른 체납 중에 있는 자 또는 단체

* 국세·관세 및 지방세 체납 여부는 행정정보공동이용센터의 e하나로민원(행정정보공동이용업무포털)에서 체납액이 없다는 사실을 추천기관이 직접 조회하여 확인

◦ 사회적 물의 등 유발

- 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있어 정부포상이 합당치 않다고 판단되는 자 또는 단체(기관)

[붙임 2]

공개검증

◈ 정부포상 추천 후보자의 명단·공적개요 등을 공개하여 국민들의 의견을 수렴한 후, 그 의견을 공적심사 자료로 활용함으로써 정부포상 운영의 투명성을 제고하도록 하여야 함

◦ 포상 후보자의 소속 또는 주소, 성명, 주요공적을 국민생각함, 추천기관 홈페이지, 주관기관 홈페이지 및 대한민국 상훈 홈페이지에 15일 이상 공개하여 국민들로부터 의견을 수렴하여야 함

* 불필요한 개인정보 및 확정되지 않은 추천 훈격 등이 공개되지 않도록 주의

- 포상 후보자에게 공개검증 절차를 사전에 고지하고 “정부 포상에 대한 동의서(붙임 2-1 참조)”를 받은 후 후보자 명단 등을 공개하여야 하며,

- 포상 후보자와 공개검증에 대한 의견을 개진한 국민의 명예와 개인정보 보호에 각별히 유념하여야 함

◦ 추천기관은 공적심사 전 공개검증 과정에서 제기된 의견에 대하여 후보자의 소명, 관계기관 조회, 현장 확인 등을 통해 진위여부를 확인한 후 정부포상 추천 여부를 1차적으로 판단하며,

- 공적심사 시 공개검증 결과와 추천기관의 의견을 공적심사위원회에 제출하여 심사를 받아야 함

◦ 추천기관은 정부포상 대상자 추천 시 공개검증 실시개요, 개진된 내용 및 조치결과 등을 행정안전부로 제출하여야 함

◦ 행정안전부는 추천기관으로부터 제출받은 공개검증 결과 등을  고려하여 후보자에 대한 정부포상 추천여부를 최종 결정할 수 있음

* 추천기관이 정당한 사유없이 검토의견을 제출하지 않는 경우, 추천 제외 가능

[붙임 2-1]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

[붙임 3]

정부포상의 취소 ①

□ 대상

◦ ｢상훈법｣ 제8조 및 ｢정부 표창 규정｣ 제19조의 취소사유에 해당하는 경우

<상훈법>

제8조(서훈의 취소 등) ① 훈장 또는 포장을 받은 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당될 때에는 그 서훈을 취소하고, 훈장 또는 포장과 이와 관련하여 수여한 물건 및 금전을 환수한다.

1. 서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우

2. 국가안전에 관한 죄를 범한 사람으로서 형을 받았거나 적대지역(敵對地域)으로 도피한 경우

3. 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 선고받고 그 형이 확정된 경우

②～③ (생략)

<정부 표창 규정>

제19조(표창의 취소) 제18조에 따라 표창의 취소를 요청받은 표창권자는 포상을 받은 자가 법 제8조제1항 각 호의 어느 하나에 해당될 때에는 그 포상을 취소하고, 시상을 받은 자가 법 제8조제1항제1호에 해당될 때에는 그 시상을 취소한다.

□ 절차

◦ 추천권자는 정부포상을 받은 사람에게 ｢상훈법｣ 제8조제1항 각 호의 어느 하나의 사유가 발생하였을 때에는 그 정부포상의 취소에 관한 의안을 국무회의에 제출할 것을 행정안전부장관에게 요청하여야 함(행정안전부장관은 특별한 사유가 없으면 그 정부포상의 취소에 관한 의안을 국무회의에 제출하여야 함)

정부포상의 취소 ②

◦ 행정안전부장관은 추천권자의 요청이 없는 경우에도 대통령령으로 정하는 바에 따라 정부포상을 받은 사람에게 ｢상훈법｣ 제8조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있는지 심의한 결과 이를 확인한 경우에는 해당자에 대한 정부포상의 취소에 관한 의안을 국무회의에 제출할 수 있음

◦ 정부포상의 취소는 행정안전부장관이 주기적으로 조사하여 실시(정기 취소)하는 것을 원칙으로 하되, 사회적물의 야기 및 추천권자의 요청 등으로 신속한 취소가 필요하다고 판단될 경우에도 실시(수시 취소)하도록 함

◦ 정부포상을 취소하려는 경우 공적 재검증과 당사자에 대한 소명기회 부여 후 공적심사위원회의 심사를 통해 취소사유 해당여부를 확인하여야 함

* 다만, ｢상훈법｣ 제8조제1항제3호에 해당하여 취소하는 경우 ʻ공적 재검증, 당사자 소명기회 부여, 공적심사위원회의 심사ʼ 생략 가능

< 정기 취소 >

▸ ｢상훈법｣제8조제1항의 제1호(거짓공적)와 제2호(국가안전에 관한 죄)의 사유에 의한 취소 안건은 1년에 1회 국무회의 상정 추진

▸ ｢상훈법｣ 제8조제1항의 제3호(범죄경력)의 사유에 의한 취소 안건은 3년 주기로 범죄경력을 조회하여 당해연도에 1회 국무회의 상정 추진

< 수시 취소 >

▸ 정부포상관련 사회적 물의가 야기 되었거나 논란이 발생한 경우 해당 정부포상을 추천한 추천권자는 신속한 취소가 필요한지 여부를 판단하여 필요시 행정안전부장관에게 요청하여 국무회의 상정 추진

정부포상의 취소 ③

□ 사후관리

◦ 정부포상 취소가 확정된 경우, 추천권자는 포상증서와 훈·포장, 수장·수치 및 기타 포상과 관련하여 수여한 물건·금전 등을 지체 없이 환수하여 행정안전부로 인계하여야 함

◦ 추천권자는 정부포상 환수 시 정부포상이 취소된 자(취소된 자가 사망 등으로 연락이 어려운 경우 유족)에게 정부포상 물품의 환수를 요청하고, 환수가 이루어지지 않을 경우 미반환자로 관보 및 인터넷홈페이지를 통해 명단이 공개될 수 있음을 안내해야 함

◦ 추천권자는 특별한 사정(분실․멸실 등)으로 환수가 불가능함이 명확히 확인되기 전까지 미환수된 정부포상 물품이 환수될 수 있도록 지속적으로 노력해야 함

□ 취소사실 통보 및 관보 게재(정부포상 취소 공표)

◦ 추천기관은 정부포상 취소가 확정된 경우 당사자에게 문서로써 취소 사실을 반드시 통보해야 하며, 통보하는 내용에는 ʻ관보에 게재할 내용(포상명, 소속, 성명, 훈격, 취소사유, 환수여부 등)ʼ이 모두 포함되도록 함

◦ 추천기관은 정부포상의 취소가 확정된 날부터 60일 이내에 취소 사실을 관보에 게재하여야 함

◦ 행정안전부는 제8조에 따라 서훈이 취소된 사람이 기한 내에 수여받은 훈장 및 포장 등을 반환하지 아니한 경우 해당자의 이름을 정부포상 미반환자 명부에 등재하고, 이를 관보 및 행정안전부 인터넷 홈페이지에 공개할 수 있음

[붙임 4-1]

2025 벤처창업진흥유공

- 벤처 활성화 유공 포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

벤처기업 부문

< 제출서류 Checklist >

구분	서 류 명	Y	N
필수 제출	1. [서식 4-1-1호] 신청서(기본정보) 1부, 상세정보 (날인필수)
	2. [서식 4-1-2호] 신청서(사업현황) 1부
	3. [서식 4-1-3호] 공적조서 1부
	4. [서식 4-1-4호] 지식재산권 및 대표이사 이력 목록 1부
	5. [서식 4-1-5호] 정부포상에 대한 동의서 (날인필수), 개인정보 수집·이용 동의서 각 1부 (날인필수)
	6. [서식 4-1-6호] 산재보험 가입 내역 1부
	7. 사업자등록증 사본, 법인등기부등본(제출일로부터 1개월 이내 발급), 벤처기업 확인서 사본 각 1부
	8. 표준재무제표증명 및 부속명세서 ※ 과거 3년(‘21~23년) 표준재무제표증명, 재무상태표, 손익계산서, (제조업의 경우) 제조원가명세서 각 1부 ※ 표준재무제표증명 제출이 불가한 경우 회계사무소 확인·날인된 재무제표와 부속명세서로 대체 가능
	9. 고용보험 가입자목록 ※ ‘22.12.31, ’23.12.31 기준일자 조회
선택 제출 (해당기업)	10. 수출실적증명 자료 ※ ‘22~’23년 한국무역협회, 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명/영세율매출명세서 등 수출액 증빙자료
	11. 지식재산권 등록증 사본 1부 (출원 건/상표권/캐릭터디자인 제외)
	12. 기술조직 관련 증빙자료 1부 (기업부설연구소/연구개발전담부서 인정서)
	13. 포상경력 입증자료 1부
	14. 가점사항 증빙자료 각 1부 - 장애인기업/장애인고용기업 확인서 - ‘24년 기부금 증빙자료 (기부금 1억원 이상인 경우) - 중소벤처기업부 아기·예비유니콘 선정기업 증빙자료 - 중소벤처기업부 벤처스타트업 아카데미 참여기업 증빙자료

<주의사항>

1. 파일명은 “2025 벤처기업 부문 (기업명)”으로 반드시 압축하여 업로드

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지

3. 각 제출양식 작성 후 1, 5번 양식 날인필수

(직인 스캔→한글파일에 삽입→온라인 접수) 또는 (인쇄 후 날인한 1, 5 양식 스캔본을 추가제출)

※ 접수마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 제출시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

< 유공포상 신청시 유의사항 >

◦ 유공포상 신청은 벤처기업협회 홈페이지(https://venture.or.kr/home/kor/main.do)
신청서 다운로드 후 및 작성 후 홈페이지를 통한 파일 업로드 (직인 날인 필수)

◦ 본 문서의 서식 4-1-1호 첫 페이지(신청서) 및 서식 4-1-2~6호를 작성 후,
체크리스트에 해당되는 모든 증빙자료와 함께 하나의 폴더로 압축하여 업로드

(hwp(한글) → PDF 및 JPG 변경 금지)

- 파일명은 “2025 벤처기업(기업명)” 으로 반드시 압축하여 업로드!!

- 서식 4-1-1호의 첫 페이지 정부 포상 중복 신청 여부는 중소벤처기업부 외 타부처

2025년 정부 포상 신청 여부(예정포함) 기입

- 서식 4-1-1호의 첫 페이지, 4-1-5호 동의서는 서명 또는 직인날인 필수

① 서명 또는 직인을 스캔하여 한글파일 날인 란에 삽입

② 또는 4-1-1/4-1-5호 서식출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출 가능

◦ 벤처기업 부문 신청은 벤처기업 확인을 한번이라도 받았던 기업은 모두 신청 가능 (벤처기업확인서 증빙 필수)

◦ 벤처기업 부문 신청은 기업(법인)명의가 아닌 대표자 명의로 신청,
대표자 개인 명의로 수상

◦ 신청서 수정은 접수 마감일까지만 가능. 마감일 이후 수정이 불가하오니 유의

◦ 벤처기업협회 회원이 아니어도 신청 가능, 선정심사 시 회원/비회원간 구분 없음

◦ 모든 제출서류에 원본대조필 없이 제출

◦ 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서. 공적사항 예시문을 참고하여 최대한 자세히(최소 2,000글자 이상) 작성

◦ (인)이 들어가는 모든 항목은 회사법인 또는 인감도장을 찍어주시면 됩니다.

◦ 대표이사 경력에 따른 수공기간은 수상에 있어 매우 중요. 창업 전 관련경력까지 포함하여 시작~종료 연월일 기재 (‘25 포상공고일 기준)

◦ 아래 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 한글(HWP) 프로그램을 이용하여 작성,
구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 신청자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의

< 벤처기업 부문 포상 신청서 작성요령 >

□ 「벤처활성화 유공」포상 신청서 [서식4-1-1호]

∙ 기 업 명 : 사업자등록증 상호로 기재 (ex : ㈜000, 주식회사 000, 000(주))

∙ 대 표 자 : 사업자등록증 대표 기재 (공동/각자대표일 경우 신청자 1인만 기재)

∙ 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인

(근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기)

∙ 세부업종 : 한국표준산업분류 기준으로 기재

∙ 주생산품(서비스)명칭 : 보편적인 단어를 사용하고 제품(서비스)에 대해 명확히 이해될 수 있도록 기재

∙ 기술조직 : 기업부설연구소/전담부서 신고관리시스템 등록기준으로 선택 체크

∙ 회사설립일 : 최초설립일 기준으로 작성 (개인에서 법인으로 전환 시 모두 기재)

∙ 재무항목 : 재무제표 기준으로 원 단위까지 정확히 작성

※ 수출액 : 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 수출액 증빙이 가능한 금액만 기입 (증빙이 외화 단위일 경우 해당년도 말일자 기준 환율 적용)

※ 연구개발비는 재무제표, 또는 회계법인 등이 인정한 증빙자료로 확인 가능한 금액만 기입

: 재무상태표 무형자산의 개발비 증가액(당기 개발비-전기 개발비) + 손익계산서상의 경상개발비·연구비 + 제조원가명세서상의 경상개발비

∙ 종업원수 : 고용·산재보험 사업자 취득자 명부 조회 결과 종업원 수를 기입

(조회 및 출력은 고용·산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr) 접속 및 인증서
로그인 → 증명원 신청/발급 → 고용·산재보험 사업장 취득자 명부 신청 → 조회기간 입력

(조회①)‘22.12.31~’21.12.31 / (조회②)‘23.12.31~’22.12.31) → 해당 조회일 리스트 출력)

∙ 수상경력 : 신청자명의 수상실적 기입(민간포상 및 청장표창, 상장 제외)

(훈·포장은 기간에 상관없이 기입, 그 외 정부포상 및 장관표창은 최근 5년 내 수상실적 기입)

∙ 수공기간 : 신청자의 창업 전 경력까지 포함하여 2025년 포상공고일 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일 단위까지)

□ 별첨 제출서류(신청양식 외)

∙ 재무제표 및 부속명세서 : 과거 3년(`21~`23) 재무상태표, 손익계산서, 제조원가명세서 포함하여 제출

∙ 지식재산권 목록 및 등록증 사본 : 목록 작성 후 등록증 사본 각 1부 제출 (출원/상표권 제외)

∙ 포상입증자료 : 신청자의 정부포상 수상 증빙 제출 (표창장 사본 등)

∙ 기업조직 관련증빙 : 기업부설연구소 또는 연구개발전담부서 설립신고서 1부

∙ 장애인기업확인서 : 장애인 기업 또는 장애인 고용기업 확인서 (한국장애인고용공단 고용신고서, 해당직원 복지카드 등 증빙)

□ 신청기업 사업현황

∙ 신청기업 사업현황 내용을 정리하되, 핵심내용만 기재

∙ 현재 일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2024 → 2019 …)

〔서식 4-1-1호〕

【2025 벤처창업진흥유공】

- 벤처 활성화 유공 포상 심사 -

평 가 신 청 서(기본정보)

- 벤처기업 부문 -

기 업 명		(직인)
담당자	성 명
	직 함
	전화번호
	핸드폰번호
	E-mail
작 성 일
대 표 자 명		(인)
대표자 주민번호
정부 포상 중복 신청 여부		□ 해당 □ 미해당 포상명 : (예: 2025 대한민국 중소기업인대회 )

중소벤처기업부장관 귀하

본 공적기술서에 의거 “2025 벤처창업진흥유공 – 벤처기업 부문” 지원신청을 함에 있어 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출할 경우에는 수상자격 상실 및 지원기업의 불이익이 발생할 수 있으며, 그에 따른 민․형사상의 모든 책임은 해당기업에 있음을 주지하시기 바랍니다.

2025 벤처창업진흥유공 벤처활성화분야

벤처기업부문 포상 신청서(상세정보)

기 업 명	(한글) ※주식회사, ㈜ 등 표기 명확히		대표자			(한글)
						(휴대폰)
사업자번호
						(E-Mail)
법인번호
설립일			산재보험 성립번호			(근로복지공단 (www.kcomwel.or.kr)>국민소통>민원/조회>사업장관리번호찾기)
본사	※ 도로명주소 기입
세부업종			주생산품 (서비스)
기업공개 여부	□ 거래소 □ 코스닥 □ 코넥스 □ 비등록/비상장
기술조직	□ 기업부설연구소 □ 연구개발전담부서 □ 해당없음
지재권 보유현황 (등록기준)	특허등록 ( 건)	실용신안 및 디자인권 ( 건)			컴퓨터프로그램등록 ( 건)
가점사항	□ 장애인(고용)기업 □ ‘24년도 기부금 1억 원 이상 기업 □ 아기·예비유니콘 선정기업 □ 벤처스타트업아카데미 참여기업
항 목	전기 (2023년)			전전기 (2022년)
자본금	원단위를 천, 백만원 단위로 변경 불가 원			원단위를 천, 백만원 단위로 변경 불가 원
자기자본(자본총계)	원			원
매 출 액	원			원
수 출 액	증빙가능한 실적만 달러로 기입 $			증빙가능한 실적만 달러로 기입 $
영업이익	원			원
경상이익 (법인세차감전이익)	원			원
순이익	원			원
연구개발비 (재무제표증빙기준)	증빙가능한 금액만 기입 원			증빙가능한 금액만 기입 원
종업원 수 (사업장취득자명부기준)	‘23.12.31 기준 고용보험 가입인원 명			‘22.12.31 기준 고용보험 가입인원 명

항 목	전기 (2023년)		전전기 (2022년)
경영 현황	부채총계	원	부채총계	원
	유동자산	원	유동자산	원
	유동부채	원	유동부채	원
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2	□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 금탑훈장, 은탑훈장, 산업포장, 대통령표창, 국무총리표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업 선정
2025 벤처창업진흥 유공 포상 벤처기업 부문에 신청합니다. 2025년 월 일 기업명 : 대표자 : (서명) 중소벤처기업부장관 (사)벤처기업협회 회장 귀하

※ 파란색 작성 예시 및 설명은 모두 삭제 후 제출

※ 사업자등록증에 기재된 기업 명칭 기록, 주식회사․(주) 등의 표기를 명확히 할 것

※ 산재보험관리번호 : 근로복지공단 (www.kcomwel.or.kr)>국민소통>민원/조회>사업장관리번호찾기

※ 원, 명 단위를 천, 만원단위로 절대 변경 불가

※ 종업원수는 ‘22~’23년 각 연도별 12.31일 기준 고용보험 가입자목록 기준 인원을 기재

: 고용·산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr)접속 및 인증서 로그인 → 증명원 신청/발급 → 고용·산재보험 사업장 취득자 명부 신청 → 조회기간 입력

: (조회①)‘2212.31~’21.12.31) / (조회②)‘23.12.31~’22.12.31)

※ 수출액 : 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 수출액 증빙이 가능한 금액만 달러로 기입 및 소수점 이하는 버림

※ 연구개발비는 재무제표, 또는 회계법인 등이 인정한 증빙자료로 확인 가능한 금액만 기입

: 재무상태표 무형자산의 개발비 증가액(당기 개발비-전기 개발비) + 손익계산서상의 경상개발비·연구비 + 제조원가명세서상의 경상개발비

〔서식 4-1-2호〕

2025 벤처창업진흥유공

벤처 활성화 유공 포상 신청서(사업현황)

I. 경영현황

□ 경영진 및 주요기술인력 현황

직 위	성 명	생년월일	대표자 와의관계	최종학력(전공‧학위)

II. (계획)사업내용 및 개발기술

□ 사업내용

사업 개요	(현재 회사가 영위하는 사업내용, 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술)

주요사업 현황	(현재 회사가 영위하는 부문별 사업의 내용 기술)

□ (계획)제품 및 기술의 내용

핵심기술 내용	○ 제품의 특성, 핵심기술, 개발내용 등
기술 현황 및 경쟁력	○ 기술현황 : 기술수준, 기술 및 제품개발 실적, 경쟁력(품질, 기술, 가격비교)
생산추진 계획	○ 개발완료 및 제품화 시기, 설비 도입, 양산 착수, 판매 등의 계획

※ (계획)제품 및 기술이 2가지 이상일 경우 핵심 제품 한 가지만 작성

〔서식 4-1-3호〕

공적조서

(1) 성 명			(한자)
(2) 주 민 번 호		주민번호 전부 기재	(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소		※ 도로명 주소 기입
(6) 직 업		예) 기업인
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		공란		(11)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘25.2.21.
(12)공적요지(반드시 70자 내외) ※ ~기여함으로 끝나도록 작성 (공적의 핵심이 되는 내용을 요약하여 개조식으로 작성)
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속							(16) 직 위
(17) 직 급							(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(최종 학력과 현재 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
예) 2000.01.01	현재	00기업 대표이사 / 00기업 기술이사
예) 1992.03.02.	현재	00기업 대표이사 / 00기업 기술이사
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장은 기한에 상관없이 모두 기재
	*대통령표창, 국무총리표창, 중소벤처기업부장관 표창의 경우 최근 5년 이내 사항을 기재
예) 2017.12.22	대통령표창(무역의날 유공)
(24) 공 적 사 항
※ 2,000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 사진, 그림, 표 등은 삽입 불가합니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 공적요약서는 2,000자 이상으로 작성하되 다음 사항을 참고하여 작성 ◦ 심사기준(수익성, 성장성, 기술성 등) 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 창업 후 현재까지의 기업성장을 통한 벤처활성화에 공헌한 공적내용을 작성 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재)

〔서식 4-1-4호〕

지식재산권 목록

No.	권리	명칭	소유권자	등록번호	등록일자	비고

* 권리는 특허, 실용신안 및 의장, 디자인, 프로그램 등록 등으로 구분 (출원 건, 상표권은 제외 후 작성)

* 등록 완료되어 현재 권리가 유지되고 있는 건만 인정. 소유권자가 기업명 또는 대표자명인 경우 인정

* 목록에 작성한 권리는 증빙제출 필수 (최대 30건 까지 증빙 필요)

대표이사 포상/학력/경력 목록

※ 현 기업 대표아력 이전 업무경력 모두 기재

대표이사 포상이력
순번	구분	포상발급기관	포상일시	포상내용		사본
1	훈장/포장/표창		. . .
2
3
4
5
대표이사 학력
순번	시작일	종료일	학교명(학위)	전공	졸업여부
1	년 월 일	년 월 일
2
3
4
5
대표이사 경력
순번	시작일	종료일	근무처(최종직위)	주요업무
1	년 월 일	년 월 일
2
3
4
5

* 포상이력은 대표이사 개인 명의로 받은 표창장을 모두 기입 (기업명의의 단체표창 및 상장제외)

* 학력과 경력 중 정확한 년/월/일을 모를 경우 최대한 비슷한 일자로 기입

〔서식 4-1-5호〕※ 인적사항 기입 및 날인(서명) 필수

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

※ 동의여부 체크 및 날인(서명) 필수

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

〔서식 4-1-6호〕

산재보험 가입 내역

업 체 명	대 표 자	산재보험 관리번호	업 종	소 재 지

산재보험 가입 내역 작성요령

○ 기업에 소속된 개별 사업장 모두 기재

○ 산재보험 성립번호는 개별사업장 소재지 노동부 지방청에

확인하여 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

<온라인 확인방법>

근로복지공단(www.kcomwel.or.kr)> 대표홈페이지> 국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기(사업장용)

[붙임 4-2]

2025 벤처창업진흥유공

- 벤처 활성화 유공 포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

여성벤처기업 부문

여성벤처기업부문 포상 제출서류 체크 리스트

기 업 명
구분	서 류 명		Y	N
필수 제출	1. [서식 4-2-1호] 신청서 1부 (날인필수)
	2. [서식 4-2-2호] 신청기업 사업현황 1부
	3. [서식 4-2-3호] 공적조서 1부
	4. [서식 4-2-4호] 정부포상에 대한 동의서 1부 (날인필수)
	5. [서식 4-2-5호] 산재보험 가입내역 1부
	6. 사업자등록증 사본 1부
	7. 법인등기부등본 원본 1부 (제출일로부터 1개월 이내 발급)
	8. 벤처기업확인서 사본 1부
	9. 재무제표 및 부속명세서 각 1부 ※ 과거 2년(‘22년~’23년) 재무상태표, 손익계산서, 제조원가명세서 1부
	10. 고용보험 가입자목록 각 1부 ※ ‘22.12.31, ’23.12.31 기준일자 조회
	11. 기업소개서 1부(자유양식 10매 이내)
선택 제출 (해당기업)	12. 최근 2년(‘22년~’23년) 수출실적증명 자료 각 1부
	13. 지식재산권 등록증 사본 각 1부
	14. 기술조직 관련 증빙자료 1부 ※ 기업부설연구소/기술전담조직 설립신고서
	15. 포상경력 입증자료 각 1부
	16. 가점사항 증빙자료 각 1부 - 장애인기업/장애인고용기업 확인서 - 기부금/사회공헌실적 관련 증빙자료 - 중소벤처기업부 아기·예비유니콘 선정기업 증빙자료 - 중소벤처기업부 벤처스타트업 아카데미 참여기업 증빙자료

< 신청시 유의사항 >

□ 신청방법 : K-스타트업 홈페이지(http://www.k-startup.go.kr)를 통해 온라인 신청

- K-Startup 회원가입은 신청서를 작성하는 기업담당자 명의의 개인회원으로 가입

- 심사 결과 최종 포상대상으로 선정된 후 신청서 및 제출서류 원본을 주관기관에 우편제출(심사종료 후 별도 안내 예정)

□ 파일 업로드

- 작성자료(서식 4-2-1~5호) 및 증빙자료(체크리스트 참고) 하나의 파일로 압축하여 업로드

- 파일명 : “2025 벤처활성화유공포상(기업명)”

- hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지

- 서식 4-2-1호, 서식 4-2-5호 동의서는 날인 필수

※ ① 직인을 스캔하여 한글파일 날인 란에 삽입

② 또는 4-2-1,5호 서식출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출 가능

□ 주의사항

- 접수마감일에 서버 접속자가 몰려 서류 제출에 어려움이 있을 수 있으므로 종료시점보다 여유를 두고 제출하시기를 바랍니다.

- 마감시간 이후 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로 제출서류 누락으로 인한 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다

- 신청서 수정 및 인쇄는 접수 마감일까지만 가능합니다. 마감일 이후 수정 및 인쇄가 불가하오니 유의하시기 바랍니다.

□ 기타 참고사항

- 벤처활성화 유공포상 신청은 벤처기업 확인을 한번이라도 받았던 기업은 모두 신청 가능 합니다. (벤처기업확인서 증빙 필수)

- 여성벤처기업 부문 신청은 기업(법인)명의가 아닌 대표이사 명의로 신청이 되며, 대표이사 개인 명의로 수상이 됩니다.

- 원본대조필 날인 불필요

< 작성요령 >

□ 공통사항

- 세부작성요령을 반드시 읽고 작성해 주시기 바랍니다.

- 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의 바랍니다.

∙ 한글(HWP)을 이용하여 작성

∙ 빈칸이 없도록 작성하며, 해당사항이 없을 경우 ‘해당없음’이라고 기재

∙ 경영현황, 사업내용, 공적조서는 심사 시 주요 평가지표가 되므로 정확하게 기록

∙ (인)이 들어가는 모든 항목은 회사법인 또는 인감도장 날인

∙ 파란색 작성 예시 및 설명은 모두 삭제 후 제출

□ [서식4-2-1호] 신청서

∙ 사진 : 대표자 사진 첨부(jpg파일/ 100kb 이하 용량으로 업로드)

∙ 업종 : 하단에 나열된 분야 중 해당 분야의 번호를 기재

※ 업종: 첨단제조(01), 일반제조(02), 정보통신·서비스 외 기타(03)

∙ 지역 : ‘서울/경기/인천(01)’ 또는 ‘기타지역(02)’ 으로 기재

※ 사업자등록증상의 사업장소재지(본점) 기준

∙ 기업명 : 사업자등록증상의 업체명 기재(주식회사, ㈜등의 표기 구분 유의)

∙ 대표자 : 사업자등록증상의 대표 기재(공동대표일 경우 신청자 1명만 기재)

∙ 연락처 : 연락처 오기재, 담당 실무자 변경 등으로 인한 포상관련 연락이                  어려울 경우, 그 책임은 작성자에게 있으므로 정확히 기재

∙ 산재보험 사업장관리번호 : 사업장 관할 근로복지공단에 확인

(근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기)

∙ 설립일 : 최초설립일 기준으로 작성(개인에서 법인으로 전환 시 모두 기재)

∙ 세부업종 : 한국표준산업분류 기준으로 기재

∙ 주생산품(서비스) : 보편적인 단어를 사용하고 제품(서비스)에 대해 명확히 이해될 수 있도록 기재

∙ 수공기간 : 대표자 재임기간(취임~포상공고일) 및 관련 분야 근무경력 기재

∙ 수상경력 : 대표자(신청자) 명의 수상실적 기입
※ 대통령/국무총리/장관 표창(5년 내 수상실적 기재, 민간포상/상장은 제외)

※ 훈·포장(포상일시에 상관없이 모두 기재)

∙ 벤처기업확인여부 : 벤처확인을 받은 기업 또는 받은 이력이 있는 기업) 확인 선택

※ 벤처기업유형 : 혁신성장, 벤처투자, 연구개발, 보증·대출, 예비벤처 중 택1

※ 유효기간 : 벤처기업확인 유효기간(만료일) 기입

∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2025년 정부 포상 신청 여부 작성

∙ 포상동의 : 포상 훈격에 따른 수상 의사를 체크, 신청서 제출 후 변경 불가

※ ‘벤처창업진흥유공 - 여성벤처기업 부문’ 표창 신청 시, 자랑스러운 여성벤처인 표창(한국여성벤처협회 주관)에 자동 신청됨

※ 자랑스러운 여성벤처인 표창 규모 : 기획재정부장관표창(1), 여성가족부장관 표창(1), 국세청장표창(4), 조달청장표창(2), 특허청장표창(3), 한국여성벤처협회장표창(5) 등 16점 내외

□ [서식4-2-2호] 신청기업 사업현황

I. 경영 현황

∙ 경영진 및 주요 기술인력 : 작성예시 참조

∙ 대표자 이력사항 : 대표이사 경력에 따라 수공기간 산정되므로 정확히 기입
※ 현 기업 대표이력 이전 관련분야 주요 업무경력 모두 기재

∙ 경영일반 현황 : 재무제표 기준으로 정확히 작성

※ 수출액 : 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 수출액 증빙이 가능한 금액만 기입 (증빙이 외화 단위일 경우 해당연도 말일자 기준 환율 적용)

※ 연구개발비 : 재무상태표 무형자산의 개발비 증가액(당기 개발비-전기 개발비) + 손익계산서상의 경상개발비·연구비 + 제조원가명세서상의 경상개발비

∙ 고용일반 현황 : 고용·산재보험 사업자 취득자 명부 조회 결과 종업원 수를 기입

※ 조회 및 출력은 고용·산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr) 접속 및 인증서 로그인 → 증명원 신청/발급 → 고용·산재보험 사업장 취득자 명부 신청 → 조회기간 입력(조회① 22.12.31~22.12.31 / 조회② 23.12.31~23.12.31) → 해당 조회일 리스트 출력)

∙ 지식재산권 현황 : 특허, 실용신안, 디자인, 프로그램 등록 건만 기입(상표권 제외)

※ 등록 완료되어 현재 권리가 유지되고 있는 건만 인정(출원 건 제외)

※ 소유권자가 기업명 또는 대표자명인 경우 인정

II. 사업내용 및 기여도 : 양식에 기재된 설명 참조

□ [서식4-2-3호] 공적조서

∙ 수공기간 : [서식4-2-1]의 수공기간과 일치

∙ 공적사항 : 반드시 2,000자 이상으로 작성

- 객관적인 자료(수치)를 기반으로 실적과 성과 상세히 기재

- 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 항복별로 세분화하여 작성

- 심사기준(수익성, 성장성, 기술성 등) 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재

〔서식 4-2-1호〕

「2025 벤처창업진흥유공 – 벤처 활성화 유공 포상」

여성벤처기업 부문 포상 신청서

대표자

사진

지역

서울/경기/인천(01), 기타지역(02)

업종

첨단제조(01), 일반제조(02),

정보통신·서비스 외 기타(03)

기업명

반드시 사업자등록증 상의 기업명으로 기재

대표자

(성명)

사업자등록번호

(주민번호) 주민번호 전부 기재

법인등록번호

(휴대폰)

산재보험

사업장관리번호

(이메일)

설립일

담당자

(성명)

세부업종

(직함)

(전화번호)

주생산품

(서비스)

(휴대폰)

(이메일)

소재지

(본사) 도로명주소 기입

수공기간

시작일

종료일

수공내역

수공기간

0000.00.00

현재

00기업 대표이사

00년 00개월 00일

0000.00.00

0000.00.00

00기업 임원

00년 00개월 00일

합계

00년 00개월 00일

수상경력

포상종류(부문)

포상일시

대통령표창(창업진흥유공)

0000.00.00

벤처기업 확인여부

□ 확인(벤처기업유형 :  / 유효기간 : 0000.00.00까지 )  □미확인

기업공개 여부

□ 거래소     □ 코스닥     □ 코넥스    □ 비등록/비상장

가점사항

해당여부

□ 장애인 기업(장애인고용기업)

확인번호(유효기간) :

□ 지방기업

행정구역명 :

□ ‘24년도 기부금 1억원 이상 기업

□ 중소벤처기업부 아기·예비유니콘 선정기업

선정연도 :

□ 중소벤처기업부 벤처스타트업 아카데미 참여기업

참여연도 :

정부 포상 중복 신청 여부

□ 해당(포상명:   ) □ 미해당

포상 동의(하단 내용 중 1개 선택)

선택 1

□ 본인은 ‘2025 벤처창업진흥유공 유공포상’이 본인이 희망하는 [훈격명기재] 훈격
미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음

* 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 기재

* 금탑훈장, 은탑훈장, 산업포장을 희망하는 경우 벤처기업부문으로 신청 필요

* 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정

선택 2

□ 본인은 ‘2025 벤처창업진흥유공 유공포상’이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음

2025 벤처창업진흥유공 벤처 활성화 유공 포상을 신청합니다.

본 공적기술서에 의거 ‘2025 벤처창업진흥유공 - 벤처 활성화 유공 포상’ 지원신청을 함에 있어 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출할 경우에는 수상자격 상실 및 지원기업의 불이익이 발생할 수 있으며, 그에 따른 민․형사상의 모든 책임은 해당 기업에 있음을 주지하시기 바랍니다.

2025년     월     일

기업명 :

대표자 :                     (인)

중소벤처기업부장관

(사)한국여성벤처협회 회장 귀하

〔서식 4-2-2호〕※ 작성예시(파란색 글씨) 참조

신청기업 사업현황

I. 경영현황

□ 경영진 및 주요 기술인력

직 위	성 명	생년월일	대표자와의 관계	최종학력 (학교/전공/학위)	주요경력 (소속/직위)
대표	홍길동	0000.00.00	본인	OO대학교/컴퓨터공학/석사	OO연구소/소장

□ 대표자 이력사항

대표자 학력
순번	시작일	종료일	학교명(학위)	전공	졸업여부
1	0000.00.00	0000.00.00	00대학교(석사)	경영학	수료
2	0000.00.00	0000.00.00	00대학교(학사)	경영학	졸업
3
대표자 경력
순번	시작일	종료일	근무처(최종직위)	주요업무
1	0000.00.00	현재	00주식회사(대표이사)	대표이사
2	0000.00.00	0000.00.00	00주식회사(임원)	경영기획
3
4
5
대표자 포상이력
순번	포상종료	포상발급기관	포상일시	포상내용		사본
1	대통령표창	행정안전부	0000.00.00	산업발전		첨부
2	장관표창	중소벤처기업부	0000.00.00	창업진흥		분실
3
4
5

* 포상이력은 대표이사 명의로 받은 표창장을 모두 기입 (기업명의의 단체표창 및 상장제외)

* 학력과 경력 중 정확한 년/월/일을 모를 경우 최대한 비슷한 일자로 기입

□ 경영일반 현황

항 목	전기(2023년)	전전기(2022년)
자본금	원	원
자기자본(자본총계)	원	원
유동자산	원	원
유동부채	원	원
부채총계	원	원
매출액	원	원
영업이익	원	원
법인세비용차감전순이익	원	원
수출액	증빙가능한 실적만 기입 원	증빙가능한 실적만 기입 원
연구개발비	증빙가능한 실적만 기입 원	증빙가능한 실적만 기입 원
공공기관 조달납품액	‘원	원
기부금액	원	원

* 원단위를 천, 백만원 단위로 변경 불가

□ 고용일반 현황

항 목	2023.12.31. 기준	2022.12.31. 기준
상시종업원 수	명	명
여성인력 수	명	명

* 고용보험 가입자 명부 기준

□ 기술일반 현황

○ 기술개발 전담 조직 및 인력 현황

항 목	현황
기술개발 전담조직 활용 여부	공인 기업부설연구소	□
	공인 연구개발 전담부서	□
	해당없음	□
기술개발 인력보유	명

* 산업기술진흥협회 등록 기준

○ 지식재산권 보유현황

- 지식재산권 보유건수

항 목	특허	실용신안 및 의장	디자인, 프로그램
보유건수(등록기준)	건	건	건

지식재산권 목록

No.	권리	명칭	소유권자	등록번호	등록일자	비고
1	특허	유도가열감지장치	00주식회사	10-2010-0000000	0000.00.00
2	실용신안	그리들의 휨 방지구조	00주식회사	20-2010-0000000	0000.00.00
3	디자인	유도가열 철판	00주식회사	30-2010-0000000	0000.00.00

* 목록에 작성한 권리는 증빙제출 필수 (최대 30건까지 증빙 필요)

II. (계획)사업내용 및 개발기술

□ 사업내용

사업 개요	(기업이 영위하는 사업내용, 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술)

주요사업 현황	(현재 회사가 영위하는 부문별 사업의 내용 기술)

□ (계획)제품 및 기술의 내용

핵심기술 내용	(제품의 특성, 핵심기술, 개발내용 등)
기술 현황 및 경쟁력	(기술현황 : 기술수준, 기술 및 제품개발 실적, 경쟁력(품질, 기술, 가격비교)
생산추진 계획	(개발완료 및 제품화 시기, 설비 도입, 양산 착수, 판매 등의 계획)

※ (계획)제품 및 기술이 2가지 이상일 경우 핵심 제품 한 가지만 작성

〔서식 4-2-3호〕

공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)		주민번호 전부 기재	(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소		※ 도로명 주소 기입
(6) 직 업		예) 기업인
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		공란		(11)		수공(근무)기간		00년 00개월 00일 *수공기간 산정기준일 : ‘25.2.21
(12)공적요지(반드시 70자 내외) ㅇ ㅇ ㅇ ※ 공적의 핵심이 되는 내용을 요약하여 개조식(~기여함)으로 작성 <작성 예시 문구> ㅇ 00년 기술이사로 회사에 합류해 코스닥 상장을 이끌었고, 00년 대표이사 취임 후 매출 0,000억원에 육박하는 기업으로 성장시켜 국가경제발전에 기여함
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속							(16) 직 위
(17) 직 급							(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
2020-01-10	현재	00기업 대표이사 근무
2018-01-01	2020-01-09	00기업 기술이사 근무
		* 현 기업 대표이력 이전 관련분야 주요 업무경력 모두 기재
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
2020-12-22	000장관표창(벤처창업진흥 유공포상 청년기업부문)
	* 훈‧포장은 기한에 상관없이 모두 기재
	* 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창의 경우 최근 5년 이내 사항을 기재
(24) 공 적 사 항
※ 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다.(사진, 그림, 표 등은 삽입 불가) ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) <작성 예시> ㅇ 공적 주요사항 - 국가경제 및 산업발전 기여 내용 ㅇ 기업의 창업 및 성장스토리 - 주요 연혁, 기업 성장 노력 및 성과 ㅇ 주요 경영성과 - 매출액, 고용, 수출액 증가 등((‘20) ○○ → (‘21) ○○) - 경영혁신, 품질 및 생산성 향상, 기술 및 연구개발 실적 - 기업의 위기 및 경영악화 극복 사례 ㅇ 고용촉진 및 고용안정 기여 - 고용촉진 및 유지실적, 근로환경(복리후생) 개선 및 경영성과 배분, 노사관계 안정화 등 ㅇ 기업의 사회적 책임 수행 - 사회공헌, 지역사회 기여 등 ESG 실천 - 여성벤처업계 활성화 기여

〔서식 4-2-4호〕※ 동의여부 체크 및 날인/서명 필수

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

〔서식 4-2-5호〕

산재보험 가입 내역

업 체 명	대표자	사업장관리번호	업 종	소 재 지

* 해당 기업에 소속된 개별 사업장은 모두 기재

* 산재보험 사업장관리번호는 근로복지공단 홈페이지 또는 개별사업장 소재 지역 노동부 지방청에 확인하여 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

<온라인 확인방법>

근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)> 국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기(사업장용)

[붙임 4-3]

2025 벤처창업진흥유공

- 벤처 활성화 유공 포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

해외 한인벤처기업 및

벤처기업 임직원 부문

< 제출서류 Checklist >

※ 필수 제출(1) - 해외 한인벤처기업 / 벤처기업 임직원 부문 신청자

1. [서식 4-3-1호] 신청서 1부 (날인필수)

2. [서식 4-3-2호] 공적조서 1부

3. [서식 4-3-3호] 정부포상에 대한 동의 및 확인서 1부 (서명필수)

4. 신청자 이력서 1부 (경력사항, 년, 월, 일까지 기재, 양식 없음)

※ 필수 제출(2) - 해외 한인벤처기업 부문 신청자만 제출

5. 사업자 등록증 사본

6. 투자유치확인서 또는 연구개발비 증빙자료(택1)

※ 필수 제출(3) - 벤처기업 임직원 부문 신청자만 제출

7. 소속기업 사업자등록증 사본, 벤처기업 확인 인증서 사본 각 1부

8. 재직증명서

※ 선택 제출

9. 각종 포상입증자료(최근 5년) / 실적 증빙자료 1부

<주의사항>

1. 파일명은 “2025 벤처창업진흥유공 (부문명) (유공자명)”으로 반드시 압축하여 업로드!!

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지

3. 각 제출양식 작성 후 4-3-1, 4-3-3번 양식 날인 또는 서명 필수

⇒ (직인 스캔→한글파일에 삽입→온라인 접수) 또는 4-3-1, 4-3-3호 서식출력 및 날인 후, 스캔본을 추가로 제출

⇒ 날인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

⇒ 온라인 작성하지 않고 제출 시 접수 불가하니 반드시 확인요망

※ 9. 의 경우, 해당자만 제출

※ 제출서류는 온라인 등록 시, 반드시 첨부 제출 요망

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

< 포상 신청 시 유의사항 >

◦ 유공포상 신청은 벤처기업협회 홈페이지(https://venture.or.kr/home/kor/main.do)
신청서 다운로드 후 및 작성 후 홈페이지를 통한 파일 업로드 (직인 날인 필수)

- 서식 4-3-1호 신청서의 소속기업 대표자 날인란은 신청자가 속한 법인의 직인이며, 신청자 개인날인은 서명 또는 인감도장을 날인하시면 됩니다.

- 서식 4-3-3호 정부포상 동의서(개인정보활용 동의서)에는 신청자의 서명 또는 도장을 날인 하시면 됩니다.

※ 직인을 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성 (hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지!!!!!)

※ 또는 4-3-1, 4-3-4호 서식 출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출 가능

- 서식 4-3-1호의 첫 페이지 정부 포상 중복 신청 여부는 중소벤처기업부 외 타부처

2025년 정부 포상 신청 여부(예정포함) 기입

◦ 서식 4-3-1~3호 및 제출서류 체크리스트의 모든 증빙자료를 하나의 파일로 압축하여 업로드한 후 제출

◦ 응모자란에 개인 정보기입 (사업자 등록번호 등 법인항목 필히 기재)

◦ 대표이사는 임직원 부문에 응모가 불가능하며, 벤처기업인 부문에 응모 가능 합니다. (해외 한인벤처기업은 대표이사만 응모 가능)

◦ 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서입니다. 공적사항에 예시문을 참고하시어 최대한 자세히(최소 2,000글자 이상) 작성해 주시기 바랍니다.

< 신청서 작성요령 >

□ 「벤처활성화 유공」포상 신청서 [서식 4-3-1호]

∙ 법인정보 : 소속 기업 정보 기입

- 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인

(근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기)

(해외 한인벤처기업 부문은 미기재)

∙ 응모자정보 : 신청자 본인 정보 기입

∙ 공적조서 : 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서이므로, 기업 발전에 기여한 핵심 공적내용을 기재. 구체적인 수치로 나타나는 사항 위주로 명기하며 최근공적에서부터 역순으로 작성

∙ 수상경력 : 응모자 명으로 수상실적 기입 (민간포상 및 청장표창, 상장 제외)

(훈·포장은 기간에 상관없이 기입, 그 외 정부포상 및 장관표창은 최근 5년 내 수상실적 기입)

∙ 수공기간

(한인 벤처기업) 벤처산업관련 전 경력 합산, ‘25년 포상공고일 기준으로 산출

(벤처기업 임직원) 현 재직중인 기업의 경력 기재, ‘25년 포상공고일 기준으로 산출

□ 별첨 제출서류 (신청양식 외)

∙ 응모자 이력서

∙ 기업의 사업자등록증(제출일로부터 1개월 이내 발급), 벤처기업확인서

∙ 포상입증자료 : 응모자(개인)의 개인 정부포상 증빙 제출

∙ 기타 공적 관련 증빙자료가 있는 경우 제출

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 한글(HWP) 프로그램을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 유공자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

〔서식 4-3-1호〕

【2025 벤처창업진흥유공】

- 벤처 활성화 유공 포상 심사 -

평 가 신 청 서(기본정보)

- 해외 한인벤처기업 및 벤처기업 임직원 부문 -

유 공 자 명		(인)
담당자	성 명
	연 락 처	※ 직통번호 등 연락가능한 번호 기재
	e-mail
작 성 일
기업명
기업 대표자명		(인)
정부포상 중복 신청 여부		□ 해당 □ 미해당 포상 명 : (예: 2025 기술혁신유공 )

본 공적기술서에 의거 “2025 벤처창업진흥유공 벤처 활성화 유공 포상” 지원신청을 함에 있어 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출할 경우에는 수상자격 상실 및 지원자에 불이익이 발생할 수 있으며, 그에 따른 민․형사상의 모든 책임은 해당기업에 있음을 주지하시기 바랍니다.

2025 벤처창업진흥유공

벤처 활성화 유공 포상 신청서(상세정보)

응모 분야
□ 벤처기업 임직원 부문 □ 해외 한인벤처기업 부문
법인명	(한글)	대표자명	(한글)
	(영문)		(영문)
설 립 일		사업자등록번호
주소	※ 도로명주소 기입
법인번호	※ 해외 한인벤처 기재 X	산재보험 성립번호	※ 해외 한인벤처 기재 X
유공자명	(한글)	소 속
	(영문)	직 위
주민등록번호	주민번호 전부 기재 (해외 한인벤처 외국인번호)	핸드폰
전화번호(직통)		E-mail
2025 벤처창업진흥유공 벤처활성화 유공 포상에 신청합니다. 2025년 월 일 소속기업 : 응 모 자 : 중소벤처기업부장관 (사)벤처기업협회 회장 귀하

〔서식 4-3-2호〕

공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)		주민번호 전부 기재	(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소		※ 도로명주소 기입
(6) 직 업		예) 회사원
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		공란		(11)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘25.2.21.
(12)공적요지(반드시 70자 내외) ※ ~기여함 으로 끝나도록 작성
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속							(16) 직 위
(17) 직 급							(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
예) 2000.01.01	2013.01.01	※ 응모자 경력 모두 기재
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령·국무총리 표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예) 2005.12.22	대통령표창(기술혁신 유공)
(24) 공 적 사 항
※ 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 사진, 그림, 표 등은 삽입 불가합니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 공적요약서는 2,000자 이상으로 작성하되 다음 사항을 참고하여 작성 ◦ 심사기준(벤처산업(기업) 공헌도, 산업발전 및 국가경쟁력 강화 기여도 등) 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 기업 발전을 위해 현재까지 공헌한 공적을 스토리텔링으로 작성 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재)

〔서식 4-3-4호〕※ 동의여부 체크 및 서명 필수

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

[붙임 4-4]

2025 벤처창업진흥유공

- 투자 활성화 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

벤처캐피탈(단체) 부문

벤처캐피탈(단체) 부문 포상 제출서류

※ 필수 제출
양식 제공	1. 〔서식 4-4-1호〕 포상신청서 1부
	2. 〔서식 4-4-2호〕 신청기업 현황(요약서 포함) 각 1부
	3. 〔서식 4-4-3호〕 공적조서(공적요약서 포함) 각 1부
	4. 〔서식 4-4-4호〕 포상에 대한 동의 및 확인서 1부
	5. 최근 3년 벤처투자/회수 실적 자료(2022.01.01.~2024.12.31.)
개별 준비	6. 대표자 이력서 1부(*hwp파일 / 경력사항, 년, 월, 일까지 기재, 대표자 증명사진 포함)
	7. 사업자등록증 및 법인등기부등본 사본 각 1부
	8. 해당기업(기관) 소개서 1부(ppt, hwp 등 자유양식 / 10매 이내)
	9. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부
※ 선택 제출
개별 준비	10. 공적조서 증빙자료 1부 (⟹ “3. 공적조서”에 증빙이 필요한 경우)
	11. 기부실적 등 사회봉사활동 실적 및 근거 1부 (⟹해당 시)
	12. `20～`24년 포상실적 사본 1부 (⟹해당 시)

< 포상신청서 제출 >

1. VC협회 홈페이지(https://www.kvca.or.kr/) 상단메뉴 업무지원→기타→스마트신청 접속

2. 2025 벤처창업진흥 유공 포상(투자활성화 분야) ‘참가신청’ 클릭

3. 개인정보 입력 후 제출서류 일체 압축하여 첨부파일 등록 → 하단 참가신청 버튼 클릭

< 주의 사항 >

1. 서식4-4-4호를 제외하고 제공되는 모든 양식은 hwp 파일로 업로드(직인은 이미지로 스캔하여 한글파일에 삽입)

2. 직인 스캔이 어려울 경우, 원본파일 우편으로 제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인 요망

3. 후보자(기관) 심사 중 공적조서에 대한 추가 증빙이 필요할 경우 후보자(기관)에게 증빙을 추가로 요구할 수 있음

4. 서류제출 완료 후 VC협회 경영기획팀(02-3017-7011/smj@kvca.or.kr)을 통해 접수 완료 확인 요망

벤처캐피탈(단체)부문 포상신청서 작성요령

□ 「2025 투자 활성화 유공」 벤처캐피탈(단체) 부문 포상신청서[서식 4-4-1호]

∙ 사진 : 대표자 사진 첨부( *jpg파일/ 100kb 이하 용량)

∙ 신청부분 : 투자활성화 - 벤처캐피탈(단체)

∙ 회사명 : 사업자등록증 상호로 기재 (ex : ㈜투자, 주식회사 투자, 투자(주))

∙ 대 표 자 : 공동대표일 경우, 모두 기재(이력서 및 공적서류 개별 작성)

∙ 임직원수 : 고용보험에 가입된 직원수 기재

∙ 수상경력 : 기업명 또는 대표자명으로 최근 3년간 수상실적 기입(민간기관 포상제외)

∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2025년 정부 포상 신청 여부 작성

□ 신청 회사 현황 [서식 4-4-2호]

∙ 투자 사례 : 투자 기업의 매출 증대, 사업 확장 등 기업 가치 증가 사례 기술

∙ 취약분야 투자 사례 : 창업초기기업 등 취약분야 투자 사례 기술

□ 신청회사 사업현황 요약서

∙ 신청회사 사업현황 내용을 요약해서 정리하되, 핵심내용만 기재

∙ 현재 일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2024→ 2023 …)

∙ 투자현황의 경우 본계정 및 투자조합으로 나누어 기재

〔서식 4-4-1호〕

「2025 투자 활성화 유공」포상신청서 벤처캐피탈(단체)

신청부문*			투자활성화 (벤처캐피탈(단체))		회사명					사진(3×4) 별도 첨부
대 표 자 명					사업자등록번호
법인등록번호					임 직 원 수
회사 설립일					벤처캐피탈 등록일			등록 벤처캐피탈인 경우
회 사 주 소			(우) -
홈페이지주소
최근 5년 수상 이력 [기업 대표 및 기업]			발급 기관		포상종류(표창.상패 구분)				포상일시
			한국무역협회		500만불 수출의탑 상패				21.5.15
			중소벤처기업부		기술혁신진흥유공 지경부 장관 표창장				22.10.21
			한국벤처투자		스타트업코리아 최다투자 운용사 표창				24.12.11
정부 포상 중복 신청 여부				□ 해당 □ 미해당 / 포상 명 : (ex.무역의 날)
연락처	대표자		성명			연락처	핸드폰, 이메일 기재
	실무자		성명			연락처	핸드폰, 이메일 기재
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1		□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2		□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 산업포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
위와 같이 「2025 벤처창업진흥유공」 투자활성화 벤처캐피탈(단체) 부문 포상을 신청합니다. 붙임 1. 공적조서 1부. 2. 정부포상에 대한 동의서 1부. 2025. . . 대표자 (인) 중소벤처기업부장관 한국벤처캐피탈협회 회장 귀하

〔서식 4-4-2호〕

신 청 회 사 현 황

회사명		포상부문
사업자등록번호(주민등록번호)		추천기관	해당없을 경우 공란

I. 기업일반 현황

□ 경영진 현황

직 위	성 명	주민등록번호	대표자 와의관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주 요 경 력

□ 경영일반 현황

내 용	현 황			비 고
	2023	2022	2021
○ 매출액 규모	백만원	백만원	백만원
○ 매출액 증가율 ({(당기매출액-전기매출액)/전기매출액}*100	%	%	%
○ 영업이익 (매출액 - 매출원가, 일반관리비, 판매비)	백만원	백만원	백만원
○ 매출액 영업이익률 (영업이익/매출액*100)	%	%	%
○ 부채비율(총부채/자기자본*100)	%	%	%
○ 자기자본

II. 사업내용

□ 회사 개요 및 투자 현황

회사 개요	(회사 주요 연혁, 투자 계획, 투자 전략 등을 포괄적으로 기술)
주요 투자 현황	(현재 회사의 자기자본 투자 및 조합 투자 현황 기술)

□ 투자 사례

투자 사례	○ 투자 기업의 Value-up 사례
취약분야 투자 사례	○ 창업초기기업 등 취약 분야에 대한 투자 사례

신청회사 사업현황 요약서

회사명

대표자명

설립년도

년     월     일

법인(사업자) 등 록 번 호

주요연혁

- 현재일을 기준으로 역순으로 개조식으로 기재

2024년 1월

2023년 11월

․

․

․

투자현황

- 투자현황 요약(3개년)

투자년도	투자금액	회수총액	Multiple	투자건수
2024
2023
2022

- 조합결성현황(3개년, 2022~2024)

조합명	결성일	해산 예정일	결성총액	투자총액	Multiple

투자/회수 시스템

투자/회수 의사결정 체계, 투자업무 프로세스 기재

투자기업

사후관리/지원

사후관리(모니터링, 투자자산 평가, ERP시스템 활용 등) 업무 프로세스 기재

리스크

관리체계

리스크 관리 전담 조직 및 전담 인력 기재(경력 등 포함)

리스크 통제/보고 절차, 도덕적해이 방지 시스템 기재

성과급

지급

시스템

투자조합 운용팀 성과보상시스템 및 실제 지급 사례 기재

인력구성

적정성

투자조합 운용팀의 전문성 및 의사결정 독립성 기재

법규위반

여부

최근 3년 이내 법규 위반 관련 처분 사항 기재

작성자

연락처

서명

(인)

공적조서 작성요령

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 워드프로세서 프로그램 한글(HWP)을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

□ 벤처캐피탈(단체) 부문 공적조서

∙ (5)의 공적요지에는 주요공적 내용을 70자 이내로 요약하여 작성

(구체적인 수치로 나타나는 사항으로 작성)

∙ 신청회사는 회사명, 대표자의 성명을 기재하고 직인을 날인(직인 없을 시 접수무효)

□ (12)~(14)의 공적사항 작성 요령

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2024 → 2023 …)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page 이내로 기재하고, 심사 시 주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술(정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청회사 사업(투자)현황 내용을 요약해서 정리하되, 투자 성과 및 사회적 기여(고용 증가, 취약분야 투자 확대) 등을 중심으로 기재 등을 중심으로 기재

□ 정부포상에 대한 동의서

∙ 내용을 읽고 포상 신청기업 대표가 서명날인 할 것

〔서식 4-4-3호〕

투자활성화 (벤처캐피탈(단체))부문 공적조서

(1) 회 사 명						(영문)
(2) 벤처캐피탈 등록일
(3) 공적분야		공란	(4)		수공기간(업력) *제출서류 작성요령 참조			년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘25.2.21
(5)공적요지(반드시 70자 내외) 서술식이 아닌 개조식으로 작성
(6) 추천훈격							(7) 추천순위
조 사 자
(8) 소 속							(9) 직 위
(10) 직 급							(11) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2025 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(12) 수여일자	(13) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(14) 공 적 사 항
※ 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 공적요약서는 10page 이내로 작성하되 다음 사항을 반드시 포함 ◦ 선정기준(공통지표, 특성지표) 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 예시 : ◦ 중소기업 성장 지원 - 사업전략 수립 지원을 통한 투자기업의 핵심 역량 강화 및 매출액 증대 - 투자연계 R&D 사업 지원을 통한 연구개발자금 확보 - 투자기업의 성장에 따른 IPO 실적 보유 ◦ 투자기업 고용 증대 정책에 기여 - 투자 후 획기적 고용 증가 - 지속적 투자로 국내 경제활성화에 일익을 담당

* 분야별 심사항목을 참고하여 2,000자 이상으로 작성해주시기 바랍니다.

〔서식 4-4-4호〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

최근 3개년 벤처 투자/회수 실적 자료

□ 투자실적 (2022.01.01.~2024.12.31.)

투자년도	투자일	투자업체명	법인 설립일	투자 형태1)	투자금액 (단위 : 억원)	창업자여부2)	투자 당시 중소 벤처 기업 여부	투자 당시 상장 여부	재원3)
2024	2024-04-01	xx에너지	20xx-11-01	신주	10.0	X	여	부	조합명
2023	2023-01-01	yy전자	20xx-01-01	CB	5.5	O	부	부	조합명
...

※ 본계정 상장주식 운용 실적은 기재대상이 아님

1) 벤처투자촉진법에서 정하는 투자의 범위

2) 중소기업창업지원법 제2조2호에 따른 창업자(사업 개시한 날로부터 7년 이내의 중소벤처기업) 여부

3) 재원 : 벤처투자조합만 기재

□ 회수실적 (2022.01.01.~2024.12.31.)

회수년도	회수일1)	투자업체명	투자 형태2)	회수 방법3)	투자금액 (단위 : 원)	회수금액 (단위 : 원)	창업자여부4)	투자 당시 중소 벤처 기업 여부	투자 당시 상장 여부	재원5)
2024	2024-04-01	xx테크	신주	제3자 매각	10.0	22.1	X	여	부	조합명
2023	2023-01-01	yy바이오	CB	M&A	5.5	7.0	O	부	부	조합명
...

1) 회수일은 최종회수일

2) 벤처투자촉진법에서 정하는 투자의 범위

3) 회수방법 : 제3자 매각, IPO, M&A 등

4) 중소기업창업지원법 제2조2호에 따른 창업자(사업 개시한 날로부터 7년 이내의 중소벤처기업) 여부

5) 재원 : 벤처투자조합만 기재

□ 조합결성 (2022.01.01.~2024.12.31.)

조합 결성일	조합명	결성금액 (단위: 억원)	조합구분	지원구분1)
2024-04-01	대한민국 스타창업기업 투자조합	720	벤처투자조합	창업초기
2023-01-01	강원바이오산업육성펀드	230	벤처투자조합	지방
...

1) 지원구분 : 창업초기, 여성, 지방, 중점지원기타, 해당없음

[붙임 4-5]

2025 벤처창업진흥유공

- 투자 활성화 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

벤처캐피탈(개인) 및 해외 한인 VC 부문

벤처캐피탈(개인) 및 해외 한인 VC 부문 포상 제출서류

※ 필수 제출(1) – 벤처캐피탈(개인) 및 해외 한인 VC 부문 접수자
양식 제공	1. 〔서식 4-5-1호〕 포상신청서 1부
	2. 〔서식 4-5-2호〕 공적조서 1부
	3. 〔서식 4-5-3호〕 포상에 대한 동의 및 확인서
개별 준비	4. 유공자 이력서 1부(*hwp파일 / 경력사항, 년, 월, 일까지 기재)
	5. 유공자 증명사진 1부(*jpg파일 / 100kb 이하 용량)
	6. 소속기업(기관) 소개서 1부(ppt, hwp 등 자유양식 / 10매 이내)
	7. 소속기업(기관) 사업자등록증 사본 1부
※ 필수 제출(2) – 해외 한인 VC 부문 접수자만 해당
개별 준비	8. 재직증명서(재직기간 정보 포함)
	9. 투자계약서 사본 등 국내 벤처기업 투자실적 증빙자료 (민감정보는 가리고 제출 가능)
※ 선택 제출
개별 준비	10. 공적조서 증빙자료 1부 (⟹ “2. 공적조서”에 증빙이 필요한 경우)
	11. `20～`24년 포상실적 사본 1부 (⟹해당 시)

< 포상신청서 제출 >

1. VC협회 홈페이지(https://www.kvca.or.kr/) 상단메뉴 업무지원→기타→스마트신청 접속

2. 2025 벤처창업진흥 유공 포상(투자활성화 분야) ‘참가신청’ 클릭

3. 개인정보 입력 후 제출서류 일체 압축하여 첨부파일 등록 → 하단 참가신청 버튼 클릭

< 주의 사항 >

1. 서식4-5-3호를 제외하고 제공되는 모든 양식은 hwp 파일로 업로드(직인은 이미지로 스캔하여 한글파일에 삽입)

2. 직인 스캔이 어려울 경우, 원본파일 우편으로 제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인 요망

3. 후보자(기관) 심사 중 공적조서에 대한 추가 증빙이 필요할 경우 후보자(기관)에게 증빙을 추가로 요구할 수 있음

4. 서류제출 완료 후 VC협회 경영기획팀(02-3017-7011/smj@kvca.or.kr)을 통해 접수 완료 확인 요망

투자활성화 [벤처캐피탈(개인) 및 해외 한인 VC]

포상신청서 및 공적조서 작성요령(1)

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 워드프로세서 프로그램 한글(HWP)을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

□ 「2025 투자 활성화 유공」포상 신청서(벤처캐피탈(개인) 및 해외 한인 VC)

∙ 사진 : 공적자의 사진 첨부(*jpg파일/ 100kb 이하 용량)

∙ 기관설립일 : 소속기관 설립일

∙ 사업자번호 : 소속기관의 사업자등록번호

∙ 법인등록번호 : 소속기관의 법인등록번호

∙ 수상경력 : 유공자의 최근 5년간 수상실적 기입(민간포상제외)

∙ 수공기간 : 신청자의 현재근무경력 및 이전경력(관련분야)을 포상 공고일 기준으로 산출하여 기재

∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2025년 정부 포상 신청 여부 작성

□ 벤처캐피탈(개인) 및 해외 한인 VC 부문 공적조서

∙ (1) ~ (6)의 경우 신청인 정보 기재

∙ (7) ~ (9)의 경우 소속 기관 정보 기재

∙ (11) 수공(근무)기간 : 포상 공고일 기준으로 산출하여 기재할 것

- 벤처캐피탈(개인) : 벤처투자법 상의 벤처투자회사 및 유한회사, 여신전문금융법에 의한 신기술사업금융회사에서 근무한 전체 경력을 합산하여 작성

- 해외 한인 VC : 현 소속기관에 재직한 기간을 작성

∙ (12)의 공적요지에는 주요공적 내용을 70자 이내로 요약하여 작성

□ (19~20)의 주요경력은 해당 분야 및 전 직장의 해당업무까지 기재

∙ 근무기간(수공기간)을 확인하는 주요내용으로 연도별 연결이 되도록 작성

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2024 → 2022 …)

∙ 반드시 년, 월, 일까지 작성하며 공백 기간은 수공기간에서 제외

투자활성화 [벤처캐피탈(개인) 및 해외 한인 VC]

포상신청서 및 공적조서 작성요령(2)

□ (22~23)의 과거 포상기록 작성 요령

∙ 훈·포장, 표창, 상 기준으로 5년간 상훈 이력 작성

(해당 내용은 반드시 증빙자료로 제출)

□ (24)의 주요 공적 사항 작성 요령

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2024 → 2023 …)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page 이내로 기재하고, 심사시  주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술(정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청자의 주요업적 내용을 요약해서 정리하되, 성과 및 차별성 등을 중심으로 기재

□ 정부포상에 대한 동의서

∙ 내용을 읽고 포상 유공자 본인이 서명날인 할 것

〔서식 4-5-1호〕

「2025 투자 활성화 유공」포상신청서

(벤처캐피탈(개인) 및 해외 한인 VC)

□ 소속기관 기재항목
기관명					대표자명
사업자등록번호					법인등록번호
기관 설립일		년 월 일( 년 개월)			홈페이지
소재지
전화번호					이메일
□ 유공자 기재항목
유공자명							사진(3×4) 별도 첨부
주민등록번호					국적	□ 내국인 □ 외국인
주소
전화번호					이메일
최근 5년 수상경력		포상발급기관		포상종류(표창, 상, 상패 구분)		포상일시		비 고
		산업통상자원부		기술혁신진흥유공 장관 표창장		21.10.21
		…		…		…
수공 기간		년 개월
정부 포상 중복 신청 여부			□ 해당 □ 미해당 / 포상 명 : (예. 무역의 날)
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2	□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 산업포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
위와 같이 「2025 벤처창업진흥유공」 투자활성화 개인 부문 포상을 신청합니다. 붙임 1. 공적조서 1부. 2. 정부포상에 대한 동의서 1부. 2025. . . 기관장 (직인) 중소벤처기업부장관 한국벤처캐피탈협회 회장 귀하

〔서식 4-5-2호〕

벤처캐피탈(개인) 및 해외 한인 VC 부문 공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업		예시) 회사원 등
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		공란		(11)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘25.2.21
(12)공적요지(반드시 70자 내외) 서술식이 아닌 개조식으로 작성
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속							(16) 직 위
(17) 직 급							(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2,000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) ◦ 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 예시 : ◦ 벤처투자 발전 기여 - 국내 기업의 해외 VC 대상 IR 개최 ◦ 건전한 벤처 생태계 구축 - 국내 벤처캐피탈 현황 분석을 위해 벤처캐피탈 성과 분석 수행 ◦ 벤처캐피탈 선진화 기여 - 해외 VC 사례 및 교류회를 통한 국내 벤처캐피탈 시장 선진화 기여

* 분야별 심사항목을 참고하여 2,000자 이상 작성해주시기 바랍니다.

〔서식 4-5-3호〕

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

[붙임 4-6]

2025 벤처창업진흥유공

- 창업활성화 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

창업기업 부문

제출서류 Checklist

기 업 명

제출 서류	Y	N
1. [서식 4-6-1호-①,②,③,④] 포상신청서 외 각 1부
2. [서식 4-6-2호-①,②] 창업기업 공적조서 외 각 1부
3. 대표자 이력서 1부(*hwp파일 / 경력사항, 년, 월, 일까지 기재)
4. 대표자 증명사진 1부(*jpg파일 / 100kb 이하 용량)
5. 사업자등록증, 법인등기부등본, 4대보험가입자명부(공고일 기준) 1부
6. 기업소개서 1부
7. 재무제표 및 부속명세서 1부 ※ ’20∼’22년 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 이상 기업) ※ 최근 결산년도 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 미만 기업)
8. 기술일반 현황 증빙자료(지식재산권, 품질관리 및 기술인증 등) 1부
9. 경영기타 현황 증빙자료(Inno-Biz인증 등) 1부
10. 국내외 법인과의 전략적 제휴서, 수출 증빙자료, 투자유치 증빙자료, 기부실적 등 사회봉사활동 실적 등 관련 증빙자료 1부
11. 기타 포상입증자료 및 실적 증빙자료

※ 위 제출서류 중 1번~2번만 온라인(http://www.k-startup.go.kr) 제출(필수 사항)하며, 서류심사 통과 기관에 한해 추후 3번~10번 자료 제출 요청

※ 기부실적은 기부실적표 작성으로 갈음하며, 필요 시 증빙자료 요청할 수 있음

<주의사항>

1. 파일명은 “(기업명)2025 벤처창업진흥유공 창업활성화 유공포상”으로 반드시 압축하여 업로드!!

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지 (직인 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성)

3. 직인파일 스캔이 어려울 경우, 증빙자료와 함께 원본파일 우편으로 제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인 요망

※ 8번∼11번의 경우 해당 기업만 제출

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및
증빙자료 제출 시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

창업기업 포상 신청서 작성요령

□ 「창업 활성화 유공」(창업기업)포상 신청서[서식 4-6-1호]

∙ 접수번호 : 접수기관에서 접수 순번대로 기재

∙ 사진 : 대표자 사진 첨부(jpg파일/ 100kb 이하 용량으로 업로드)

∙ 업 체 명 : 사업자등록증 상호로 기재 (ex : ㈜창업, 주식회사 창업, 창업(주))

∙ 대 표 자 : 공동대표일 경우, 모두 기재(이력서 및 공적조서 개별 작성)

∙ 국    적 : 대표자의 국적을 기재

∙ 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인(산재보험가입내역서 제출 [서식 4-6-1호-④]

∙ 업태/종목 : 사업자등록증 기준으로 기재

∙ 주생산품(서비스)명칭 : 보편적인 단어를 사용하고 출품 제품(서비스)에 대해 명확히 이해될 수 있도록 기재

∙ 회사설립일 : 최초설립일 기준으로 작성(개인에서 법인으로 전환 시 모두 기재)

∙ 수공기간 : 신청자의 현재근무경력 및 이전경력(창업관련분야)을 공고일 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일단위 까지)

∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2025년 정부 포상 신청 여부 작성

∙ 수상실적 : 기업명 또는 대표자명으로 최근 5년간 정부수상실적 기입(민간포상 제외)

□ 신청기업 사업현황 및 기술 일반현황 [서식 4-6-1호-①, ②]

∙ 경영 일반현황은 근거 자료를 별도로 제출
3개년 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 이상), 최근 결산년도 재무제표 또는 감사보고서(업력 3년 미만 기업)

∙ INNO-BIZ : 해당되는 경우 확인번호 및 유효기간을 기재

∙ 지방기업 : 서울, 경기, 인천을 제외한 지역 소재 기업에만 해당

∙ 매출액, 수출액 : 2025년 1월 이후 창업한 신생기업의 경우 기재 생략

∙ 사업내용 및 개발 기술은 가급적 정량적(수치화)으로 기술하고 산출 근거자료를 제시 또는 첨부 (통계 등 자료를 인용한 경우 출처를 반드시 기재)

* 근거자료 미제출시 현장 확인 시 제출될 수 있도록 사전 준비

∙ 제품 및 기술내용에 대해 설명이 불충분한 경우 설명 자료를 따로 첨부

∙ 기술개발 전담조직, 지식재산권 보유, 품질관리 및 기술인증, 기술개발 인력보유 현황을 기재하며, 기재 내용에 따른 증빙서류 첨부 시 해당내용 인정

* 등록 및 인증된 건만 기재하고 사본은 별도 제출 및 현장 확인(출원 건은 기재하지 아니함)

□ 신청기업 사업현황 요약서 [서식 4-6-1호-③]

∙ 신청기업 사업현황 내용을 요약해서 정리하되, 핵심내용만 기재

∙ 현재 일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2024 → 2018 …)

〔서식 4-6-1호〕

「창업 활성화 유공」(창업기업) 포상신청서

신청부문			□ 7년 이내 창업기업						접수번호	기재하지 말것
업체명			사업자등록증 상호 기재			사업자등록번호						사진(3×4) 별도 첨부
법인등록번호			-			산재보험 성립번호			사업장 관할 근로복지공단에 확인
대표자명						주민등록번호
국 적			□ 내국인 □ 외국인			전화번호
업태 / 종목			사업자등록증 기준			창업보육센터 입주여부			□ 입주 □ 졸업 □ 해당 없음
주생산품(서비스)
기업공개 여부			□ 거래소 □ 코스닥 □ 비등록/비상장
홈페이지주소						회사 설립일			개인사업자		년 월 일
									법인사업자		년 월 일
소재지 주소	본사		※ 도로명 주소 기입						본사전화
	공장		※ 도로명 주소 기입						본사팩스
수공기간			년 개월 일
정부 포상 중복 신청 여부						□ 해당 □ 미해당 / 포상명 : (ex.2025무역의 날)
연락처	대표자		성명	한글		연락처		전화
								핸드폰
				한자				이메일
								본적주소	※ 도로명 주소 기입
	실무자		성명			연락처		전화
								핸드폰
			직위
								이메일
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1		□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2		□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정 시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
최근 5년간 수상실적 (민간제외)
· 해당기관명으로의 수상실적 기재							·
·							·
위와 같이 「2025 벤처창업진흥 유공 포상」 창업기업 포상을 신청합니다. 2025. . . 신청업체명 : 대표자 : (인) 중소벤처기업부장관 창업진흥원 원장 귀하

〔서식 4-6-1호-①〕

신청기업 사업현황

포상부문	□ 7년 이내 창업기업
회 사 명		포상대상자명
사업자등록번호 (주민등록번호)		추천기관	해당없을 경우 공란

I. 경영현황

※ ‘22~’24년 자료 작성 및 증빙서류 제출 원칙이나, ‘24년 증빙서류 없을 시 ’21~‘23년 작성 및 서류 제출 필요(향후 후보 선정 시, ’24년 지표로 재요청 예정)

□ 경영진 및 주요 기술인력 현황

직 위	성 명	주민등록번호	대표자와의 관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주 요 경 력

□ 경영일반 현황

내 용	현 황*			비 고
	2022	2023	2024
○ 매출액 규모(재무제표 기준)	백만원	백만원	백만원	(’22~‘24 매출 총액) 백만원
○ 매출액 증가율 {(당기매출액-전기매출액)/전기매출액}*100	%	%	%	제무제표기준
○ 영업이익 (매출액-(매출원가+일반관리비+판매비))	백만원	백만원	백만원	〃
○ 매출액 영업이익률 (영업이익/매출액*100)	%	%	%	〃
○ 수출액 규모(수출실적증명서(증명원)기준)	백만원	백만원	백만원	(’22～’24 매출 총액) 백만원
○ 매출액 대비 수출 규모	백만원	백만원	백만원	〃
○ 유동비율(유동자산/유동부채*100)	%	%	%	〃
○ 부채비율(총부채/자기자본*100)	%	%	%	〃
○ 자기자본				〃
○ 일자리 창출	명	명	명	상시종업원수 4대 보험가입자명부 확인

* 재무제표 기준 계상(증빙서류 제출), 단 ‘24년 증빙서류 없을 시 ’21~‘23년 작성 및 자료 제출 필요

□ 경영기타 현황

내 용	현 황			비 고
	보유여부	인증번호	유효기간
○ Inno-Biz 인증 기업
○ 벤처인증 기업
○ 장애인(고용)기업
○ 지방기업 * 서울, 경기, 인천 제외 지역

□ 상시 종업원 현황

○ 2024년 상시 종업원 현황 (’24.12.31. 기준)

순 번	이 름	생년월일	근무기간	4대보험 가입여부	장애인 여부	현재(공고일) 고용여부
1
2
3
4
5
6
7
8
9
⦙

* 대표이사, 일용근로자, 3개월 이내의 기간을 정하여 근로하는 사람을 제외한 근로자의 수

* 중복인원 제외

○ 2023년 상시 종업원 현황 (’23.12.31. 기준)

순 번	이 름	생년월일	근무기간	4대보험 가입여부	장애인 여부	현재(공고일) 고용여부
1
2
3
4
5
6
7
8
9
⦙

* 대표이사, 일용근로자, 3개월 이내의 기간을 정하여 근로하는 사람을 제외한 근로자의 수

* 중복인원 제외

○ 2022년 상시 종업원 현황 (’22.12.31. 기준)

순 번	이 름	생년월일	근무기간	4대보험 가입여부	장애인 여부	현재(공고일) 고용여부
1
2
3
4
5
6
7
8
9
⦙

* 대표이사, 일용근로자, 3개월 이내의 기간을 정하여 근로하는 사람을 제외한 근로자의 수

* 중복인원 제외

□ 주요주주 현황

(단위:백만원)

성 명	주식수	금 액	비 율	비 고
합계			100%

* 비고란에는 대주주와의 관계 또는 투자기관명 등 기재(주주명부 첨부)

□ 금융거래 현황(공고일 기준)

(단위:백만원)

대출 기관	차입금 용도	차입 금액	이율	차입조건		상환 잔액	담보제공 내용 등
				거치	상환
합계

□ 전환사채 또는 회사채 발행 현황(공고일 기준)

(단위:백만원)

명칭	종류	권면 총액	이율		원금 상환 방법	전환 비율	전환 가격	전환 발행 주식 총수	전환 청구 기간
			표면 이율	보장 이율
합계

□ 관계사 현황(공고일 기준)

(단위:백만원)

상호	대표자	업종	임직원수	자본금	매출액	순이익	출자비율	관계

* 관계란은 관계사에 대한 회사의 투자와 관계사의 회사 투자로 구분표시

II. (계획)사업내용 및 개발기술

□ 기업경영내용

기업인 개요	(현재 기업인의 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술)
기업인 활동 현황	(현재 기업의 기업가의 사업의 내용 기술)

□ 사업내용

사업 개요	(현재 회사가 영위하는 사업내용, 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술)
주요사업 현황	(현재 회사가 영위하는 부문별 사업의 내용 기술)

□ (계획) 제품 및 기술의 내용

핵심기술 내용	○ 제품의 특성, 핵심기술, 개발내용 등
기술 현황 및 경쟁력	○ 기술현황 : 기술수준, 기술 및 제품개발 실적, 경쟁력(품질, 기술, 가격비교) ○ 기술인력 보유 현황 : 부서명, 직위, 성명, 최종학력, 자격증 (실적/증빙자료 포함) ○ 지식재산권 보유현황 : 등록된 권리만 해당 (증빙자료 별첨)
시장상황 및 판매실적	○ 국내외 시장규모, 주요 수요처, 유사제품 현황, 경쟁회사 현황 등 ○ 내수 및 수출 (고정거래처 및 시장 판매분, 자사상품 수출분 구분)액
생산추진 계획	○ 개발완료 및 제품화 시기, 설비 도입, 양산 착수, 판매 등의 계획

* (계획)제품 및 기술이 2가지 이상일 경우 서식으로 추가 작성

* 현재 생산제품 외에 신규 계획제품(기술)이 있는 경우에는 서식으로 구분 작성

증 빙 서 류

- (계획)제품 및 기술의 내용 관련 증빙

□ 판매실적 및 전략

(단위:백만원)

판매실적	제 품 명 (상 품 명)	(’22)		(’23)		(’24)
		내 수	수 출	내 수	수 출	내 수	수 출
판매전략

* 제품 단위별로 구체적으로 기재

〔서식 4-6-1호-②〕

기술일반 현황

구  분

내  용

○ 기술개발 전담조직

* 한국산업기술진흥협회
등록여부 확인

구 분	여	부	전담직원수 (공고일기준)
공인 기업부설연구소
공인 연구개발 전담부서
자체적인 연구조직 운영

○ 지식재산권 보유

* 지적재산권 출원제외

* 유효시간은 20년 이내

순번	구분 (특허/실용신안)	등록번호	소유권자
1
2
3
4
5

품질

관리

및

기술

인증

연관기술의 보유

순번	내역	유효기간	보유자
1
2
3
4
5

* NET, NEP, KT, IT 인증획득

품질관리 정도

순번	내역	유효기간	보유자
1
2
3
4
5

* 품질관리 : 싱글PPM, 100PPM, KS, GQ, ISO9000시리즈, CSA, ISO15000시리즈, QS9000시리즈 등

* 신기술아이디어타당성평가 B등급 이상

○ 기술개발 인력보유

전담인력           (      명 )

※ 공인된 기업부설연구소 및 연구개발전담부서 등록 인원만 인정

* 해당사항에 대한 증빙서류 첨부 시에만 내용 인정

〔서식 4-6-1호-③〕

사업현황 요약서

기업명				대표자명
설립년도	년 월 일			법인(사업자) 등 록 번 호
주요연혁
현황요약	- 개조식으로 작성할 것 - 최근 3년간 정부포상 내역 - 선정기준 주요 핵심사항 - 벤처기업, 이노비즈 기업 여부 - 투자 및 융자 현황 - 우대지원 기준 여부(가점 해당) 등 전체적인 사업현황 요약
작성자		연락처				서명	(인)

〔서식 4-6-1호-④〕

산재보험 가입 내역서

업 체 명	대 표 자	산재보험 성립번호	업 종	소 재 지

* 해당 기업에 소속된 개별 사업장은 모두 기재

* 산재보험 성립번호는 개별사업장 소재지역 근로복지공단에 확인하여 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

<온라인 확인방법>

근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)> 국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기(사업장용)

공적조서 작성요령

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 워드프로세서 프로그램 한글(HWP)을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

※ K-스타트업(http://www.k-startup.go.kr) 에서 다운로드 후 사용

□ 창업기업 공적조서[서식 4-6-2호]

∙ (1) ~ (10)의 경우 대표자 인적사항 기재

∙ (12)수공기간의 경우 창업일부터 현재일까지 기간과 창업 이전 창업관련분야 경력을 포함해서 ’23년 공고일 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일단위 까지)
(전 직장 창업 관련 분야 경력포함)

∙ (13)의 공적요지에는〔서식 4-6-1호-①,②〕의 신청기업 사업현황 및 기술일반현황의 내용을 반드시 70자 내외로 요약하여 작성

□ (20)~(22) 경력사항은 해당 분야 및 전 직장의 해당업무까지 기재

∙ 근무기간(수공기간)을 확인하는 주요내용으로 연도별 연결이 되도록 작성

∙ 반드시 년, 월, 일까지 작성하며 공백 기간은 수공 기간에서 제외

< 작성 예시 >

(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-08-23	ㅎㅂ대학교 ㅊㅇ대학원 석사 졸업
예시) 2013-08-24	2017-12-31	㈜ 00기업 전무
예시) 2018-01-01	현재까지	㈜ 00기업 대표이사

□ (23)~(24)의 과거 포상기록 작성 요령

∙ 훈·포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재

∙ 장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재

∙ 해당 시 반드시 증빙자료로 제출

공적조서 작성요령

□ (25)의 주요 공적내용 작성 요령

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2025 → 2015 …)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page(2,000자 이상) 이내로 기재하고, 심사 시 주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술(정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청기업 사업현황 내용을 요약해서 정리하되, 기업 성과 및 기술의 우수성, 성장과정 등을 중심으로 기재

□ 정부포상에 대한 동의서 [서식 4-6-2호-①]

∙ 내용을 읽고 포상 신청기업 대표가 서명날인 할 것

□ 수공기간 내역서  [서식 4-6-2호-②]

∙ 수공기간 : 기업 대표의 수공기간 산정하여 기재

∙ 포상기록 : 훈장 / 포장 / 표창 / 상장별로 구분하여 과거 5년간 포상기록 기재

∙ 창업 지원업무 관련 주요 경력 : 근무처 및 주요업무 등을 명확히 기재

∙ 사업자등록증, 경력증명서 등 수공기간 증빙 및 최종학위증명서 등 대표자 학위 증빙 첨부

〔서식 4-6-2호〕

창업기업 공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)		주민번호 전부 기재	(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업		예시) 기업인
(7) 소 속				(8) 대표자 최종학위
(9) 직 위				(10) 직급(계급)
(11) 공적분야		공란		(12)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘25.2.21
(13)공적요지(반드시 70자 내외) 서술식이 아닌 개조식으로 작성
(14) 추천훈격							(15) 추천순위
조 사 자
(16) 소 속							(17) 직 위
(18) 직 급							(19) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2022-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 수여일자	(24) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2021-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(25) 공 적 사 항
* 분야별 심사항목을 참고하여 2,000자 이상 작성 * 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심 내용을 기재하되, 일반인이 쉽게 이해할 수 있는 용어로 표현 * 구체적인 수치로 나타나는 사항 위주로 자세히 명기할 것 * 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 작성예시 : ◦ 중소기업 기술개발 지원 - oo 회사에서 재직하며 중소기업에 대한 기술지도 수행 -’oo년 중기청 “중소기업직무기피요인 해소사업”수행 통해 고강도·고위험 노동여건을 개선하기 위한 자동화 시스템 개량 과제 수행 ◦ 원천개발 기술 보유(핵심기술) - 국내 최초로 oo 상용화 기술 개발 - 수입에만 의존하던 00기술의 국산화 성공으로 원가절감 및 국내 자립도 상승 ◦ 창업기업 육성·지원 - 중소벤처기업부 창업·벤처업무 통해 중소기업 지원 업무 수행 - 정부지원사업 수행, 보육기업 기술지도 등을 통해 창업기업 지원 - OO지역 창업기업 협의회 활동을 통한 참여업체 지원 ◦ 고용 증대 정책에 기여 - 창업 후 획기적 매출신장 달성 - 지속적 투자로 국내 경제활성화에 일익을 담당 ◦ 수출기업육성 500-500프로젝트 기업 선정, 국제 발명전시회 금상 수상 ◦ 벤처기업 인증, lnno-biz 인증 – 매출액 00백만원, 고용 00명

증 빙 서 류

- 포상 증빙

〔서식 4-6-2호-①〕

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

〔서식 4-6-2호-②〕

수공기간 내역서

□ 수공기간

순번	시작일			종료일			수공내역	소속	수공기간
	년	월	일	년	월	일			년	개월	일
1	13	8	15	16	6	30			2	10	16
2	11	6	1	13	6	30			2	1	0
3
4
5
합 계									4	11	16

* 기업 대표의 수공기간 산정 (공백기간은 수공기간에서 제외)

* 제출기간 이후 추가 제출 및 수정 불가

□ 포상기록

순번	구분	포상발급기관	포상일시	포상내용
1	훈장/포장/표창/상장		년 월 일
2
3
4
5

* 과거 5년간 포상기록(훈장‧포장‧표창‧상장별로 기록)

□ 창업 관련 주요 경력

순번	시작일	종료일	근무처	주요업무
1	년 월 일	년 월 일
2
3
4
5

□ 증빙서류

증 빙 서 류

- 사업자등록증, 경력증명서 등 수공기간 증빙(건강보험자격득실확인서 등)

- 최종학위증명서 등 대표자 학위 증빙

[붙임 4-7]

2025 벤처창업진흥유공

- 창업활성화 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

청년기업 부문

청년기업부문 포상 제출서류 Checklist

기업명
구분	제출 서류		Y	N
필수 제출	1. [서식 4-7-1] 포상 신청서 1부 (날인필수)
	2. [서식 4-7-2] 신청기업 사업현황 1부
	3. [서식 4-7-3] 신청기업 사업현황 요약서 1부 (날인필수)
	4. [서식 4-7-4] 청년기업인 공적조서 1부
	5. [서식 4-7-5] 정부포상에 대한 동의서 1부 (날인필수)
	6. [서식 4-7-6] 산재보험 가입내역 1부
	7. 대표자 이력서(이력서는 사진을 포함하며 사진파일 함께 제출) 1부
	8. 기업소개자료(A4사이즈, 10매 이내) 1부
	9. 사업자등록증 사본 1부
	10. 법인등기부등본 원본 1부(공고일로부터 1개월 이내 발급)
	11. 재무제표 및 부속명세서 각 1부 * (업력 2년 이상 기업) 과거 2년(’22~’23) 재무제표 * (업력 2년 미만 기업) 최근 결산년도 재무제표
	12. 고용보험 가입자 목록(’23.12.31., ‘24.12.31. 기준일자 조회) 각 1부 * 신생기업, 1인 기업 등과 같은 이유로 고용보험 제출이 어려운 경우 보험료 산출내역과 같은 대체 증빙자료 제출
선택 제출 (해당 기업)	13. 장애인(고용)기업, Inno-Biz 인증기업, 선한기업(기부금), 인증서 또는 증빙자료 각 1부
	14. 산업재산권 출원 및 등록증 사본 각 1부
	15. 최근 5년 내(’20.1.1.～공고일) 포상입증자료 각 1부
	16. 2년 간(’22.1.1.~’23.12.31) 수출 증빙자료 각 1부
	17. 최근 2년 간(’23.1.1.~공고일) 투자유치 증빙자료, 국내·외 법인과의 전략적 제휴서 등 관련 증빙자료 각 1부

제출시 유의사항

◦ (전체) 파일명은 “청년기업부문(회사명)”으로 반드시 압축하여 업로드하시기 바랍니다.

◦ 제출방법 : K-스타트업 홈페이지(http://www.k-startup.go.kr)를 통해 온라인 신청

⇒ 심사결과 최종 포상대상으로 선정된 후 신청서 및 제출서류 원본을 주관기관에

우편 제출 예정입니다.

※ 접수마감일에 서버 접속자가 몰려 서류 제출에 어려움이 있을 수 있으므로 종료시점보다 여유를 두고 제출하시기를 바라며, 마감시간 이후 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로 제출서류 누락으로 인한 불이익을 받지 않도록 주의하여 주시기 바랍니다.

작성요령  *작성요령을 가이드로 신청서 작성 필수

0. 공통사항

세부작성요령을 반드시 읽고 작성해주세요!

구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이
돌아가지 않도록 유의바랍니다.

∙ (서식 4-7-1)~(서식4-7-6)까지 한글(HWP)로 작성하여 한 개의 파일로
제출, 휴먼명조, 11포인트로 작성 *(날인필수) 서식 부분 확인 후 삽입

∙ 모든 내용은 공고일을 기준으로 작성

∙ 빈칸이 없도록 작성하며, 해당사항이 없을 경우 ‘해당없음’이라고 기재

∙ 경영현황, 사업내용 및 기여도, 공적조서는 심사 시 주요 평가지표가 되므로

정확하게 기록하며, 분량제한에 유의

∙ 파란색 작성 예시 및 설명은 모두 삭제 후 제출

1. (서식 4-7-1) 「2025 창업 활성화 유공」 청년기업부문 포상 신청서

∙ 업종 : 하단에 나열된 분야 중 해당분야의 번호를 기재

※ 업종: 전기전자, 기계(01), 인터넷, 통신콘텐츠/서비스(02), S/W, 게임/멀티미디어(03),
농생명, 의료/바이오(04), 레저, 문화/환경(05), 기타(06)
∙ 지역 : ‘서울/경기/인천(01)’ 또는 ‘기타지역(02)’ 으로 기재

※ 사업자등록증상의 사업장소재지(본점) 기준
∙ 주요 제품/서비스 : 보편적인 단어를 사용하여 제품/서비스에 대해
명확히 이해될 수 있도록 기재
∙ 기업명 : 반드시 사업자등록증상의 업체명 기입 (‘주식회사’, ㈜ 등의 표기 구분 유의)
∙ 대표자명 : 공동대표일 경우 포상신청인 이름으로 기재
∙ 주민번호 : 주민번호 전부 기재
∙ 산재보험 사업장관리번호 : 근로복지공단 페이지 조회 또는 고용/산재보험
가입자명부 상단 사업장관리번호 기입
∙ 본사 주소 : 도로명 주소로 기입
∙ 공장 주소 : 해당할 경우에만 기입, 해당 없으면 ‘해당없음’ 기입
∙ 5년 이내 수상경력 : 포상신청인 명의 수상실적 기입
- 대통령/국무총리/장관 표창(5년 내 수상실적 기재, 민간포상/청장표창/상장은 제외)

- 훈·포장 (포상일시에 상관없이 모두 기재)
∙ 연락처 : 연락처 오기재, 담당 실무자 변경 등으로 인한 포상관련 연락이                  어려울 경우, 그 책임은 작성자에게 있으므로 정확히 기재
∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2025년 정부 포상 신청 여부 작성

- 표창(대통령표창, 국무총리표창)을 받은 자는 동일한 유공 내에서 동일한          종류의 표창이나 하위등급의 표창을 받을 수 없음
∙ 포상동의 : 포상 훈격에 따른 수상 의사를 체크하되, 신청서 제출 후 변경 불가
∙ 직인입력 : 직인 이미지만 스캔하여 한글파일에 이미지로 삽입하거나

직인이 들어간 서류 스캔본을 한글파일과 함께 별도 제출

2. (서식 4-7-2호) 신청기업 사업현황

I. 경영 현황

∙ 경영진 및 주요 기술인력 : 작성예시 참조

∙ 상시종업원 수 : 2023~2024년 각 연도 12월 31일 기준 고용보험 가입자 기준

※ 검색기준 : ① 23년도 :  23.12.31 ~ 23.12.31 ② 24년도 : 24.12.31. ~ 24.12.31.

∙ 재무 현황 : 재무제표 또는 회계법인에서 발급된 증빙확인 가능한 금액만 인정

※ 2023년, 2022년 재무제표 또는 감사보고서(업력 2년이상)

※ 2023년 재무제표 또는 감사보고서(업력 2년 미만)

① 매출액 : 재무제표 상의 매출액 기재

*2023년 1월 이후 창업한 신생기업으로 재무제표 상 매출액이 없는 경우 생략

② 영업이익 : 재무제표 상의 영업이익 기재

③ 수출액 : 수출액은 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 증빙가능한 금액을 기재(증빙이 외화 단위일 경우 해당연도 말일자 기준 환율 적용)

④ 개발비 : 대차대조표 무형자산의 개발비+손익계산서의 경상개발비·연구비, 개발비 상각액 + 제조원가명세서상의 경상개발비

∙ 투자유치 현황 : 최근 2년간(2023.1.1.~공고일.) 투자유치 실적 증빙자료 제출

※ 투자계약서 등 투자 확정을 확인할 수 있는 증빙자료가 있는 경우에 한하여 인정

∙ 가점사항 해당여부

* 장애인(고용)기업, 지방소재(본사)기업, Inno-Biz 인증 기업, 선한기업(기부금) 해당여부 체크. 해당되는 경우 확인번호 및 유효기간 등을 기재하고 사본은 별도 제출

∙ 기술일반 현황

* 산업재산권 목록 : 작성예시 참조 (디자인권, 상표권, 저작권은 해당되지 않음)

※ 유효기간 20년 이내이며, 출원/등록을 명확히 구분 기재, 증빙자료 필수 제출

* 기술개발 전담조직 활용 여부 : 산업기술진흥협회 등록 기준으로 작성

<제출서류>

* 장애인(고용)기업 : 장애인기업 또는 장애인 고용기업 확인서

* 지방소재(본사)기업 : 사업자등록증 (필수제출서류로 확인)

* Inno-Biz 인증기업 : 중소기업(Inno-Biz) 확인서

* 아기유니콘 선정기업 : 아기유니콘 선정서

* 선한기업(기부금) : 기부금 영수증  ※ 24년도 당해 기부금 총합 3천만 원 이상

* 산업재산권 목록 : 해당 재산권 관련 등록증 및 출원증

* 기술개발 전담조직 활용 여부 : 기술조직 관련 증빙자료(연구소 및 전담부서 인정서 등)

II. 사업내용 및 기여도 : 사업내용은 5페이지 이내, 기여도는 10페이지 이내 작성, 기타 양식에 기재된 설명 참조

3. (서식 4-7-３호) 신청기업 사업현황 요약서

∙ [서식4-7-2]호의 내용을 1페이지로 요약하여 작성

∙ 개조식, 최근 순으로 작성

∙ 최근 3년간 수상경력, 주요 핵심 사업내용, 투자유치 현황 등이 포함된 전체적인

사업현황 내용을 요약하여 작성

4. (서식 4-7-4호) 청년기업부문 공적조서

∙ 반드시 양식의 (1) ~ (9), (13) ~ (14), (18) ~ (23) 의 내용만 기재함

∙ 수공(근무)기간 : [서식4-7-2]의 대표자(포상신청인) 수공기간과 일치해야 함

∙ 공적요지(14) : 반드시 공백포함 230~270자로 개조식으로 작성

∙ 공적사항(23) : 반드시 2,000자~2,500자로 작성, 대외적인 실적, 사회공헌, 수상내역 등
구체적인 수치와 실적 활용, 최근공적 순으로 주요 공적을 항목별로 세분화하여 작성

∙ 그 외 작성예시 및 양식에 기재된 설명 참조

5. (서식 4-7-5호) 정부포상에 대한 동의서

∙ 내용을 읽고 포상 신청 기업 대표가 서명날인, 개인정보 제공 동의 체크

∙ 개인정보 제공에 동의하지 않을 수 있으나 포상대상자로 선정되지 않음

6. (서식 4-7-6호) 산재보험 가입 내역

∙ 사업장관리번호 : 근로복지공단 홈페이지 조회 또는 고용/산재보험

가입자명부 상단 사업장관리번호 기입

〔서식 4-7-1호〕 ※ 작성예시(파란색 글씨) 참조

「2025 창업 활성화 유공」청년기업부문 포상 신청서

접수기관				(재)한국청년기업가정신재단				접수번호		(공란)
업종				전기전자, 기계(01)				지역		서울/경기/인천(01)
주요 제품/서비스
기업공개 여부				□ 거래소 □ 코스닥 □ 비등록/비상장
기업명				반드시 사업자등록증상의 기업명으로 기재				대표자명
사업자등록번호				-				주민번호		주민번호 전체기재
법인등록번호				-				산재보험 사업장관리번호		작성요령 참조
홈페이지주소								회사설립일		년 월
소재지		본사								본사전화
		공장								본사팩스
5년 이내 수상경력 [포상신청인(대표)]				포상기관			포상종류			포상일시
				중소벤처기업부			장관표창			2021-12-30
연락처			대표자	(성함)	(휴대번호)				e-mail
			실무자	(성함)	(휴대번호)				e-mail
정부 포상 중복 신청 여부						□ 해당 □ 미해당 / 포상명 :
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2025 벤처창업진흥 유공 포상의 훈격에 상관 없이 포상을 수령 하겠음 * 청년기업인부문의 경우, 대통령 / 국무총리 / 중소벤처기업부장관 포상으로 선정될 수 있음
선택 2	□ 본인은 2025 벤처창업진흥 유공 포상이 본인이 희망하는 [ ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 (대통령 / 국무총리 중 기재) * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후, 후순위 기업을 선정 - [대통령] 기재 시, 대통령표창만 수령하고, 국무총리 및 중기부장관 표창으로 선정된 경우 철회됨 - [국무총리] 기재 시, 대통령 및 국무총리표창만 수령하고, 중기부장관 표창 선정된 경우 철회됨
위와 같이 2025 벤처창업진흥유공 청년기업부문 포상을 신청합니다. 붙임 1. 신청기업 사업현황 1부. 2. 신청기업 사업현황 요약서 1부. 3. 청년기업부문 공적조서 1부. 4. 정부포상에 대한 동의서 1부. 5. 대표자 이력서 1부(자유양식, 이전 회사경력 반드시 포함) 2025. . . 신청기업명 : 대표자 : (인) 중소벤처기업부장관 (재)한국청년기업가정신재단 이사장 귀하

〔서식 4-7-2호〕※ 작성예시(파란색 글씨) 참조

신청기업 사업현황

I. 경영 현황

□ 경영진 및 주요 기술인력

직 위	성 명	주민등록번호	대표자와의 관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주요경력
대표	홍길동	주민번호 전체기재	본인	OO대학교/컴퓨터공학/석사	OO전자 연구소 OO부

□ 대표자(포상신청인) 수공기간

순번	근무시작일			근무종료일			소속	수공내역	수공기간
	년	월	일	년	월	일			년	개월	일
1										7	28
2										1	5
3									4
합 계									4	9	3

* 중복기간을 제외하고 합계함, 일자 올림은 30일 기준 ex) 7개월 28일 + 1개월 5일 = 9개월 3일로 기재

* 창업 이후 공고일까지의 기간과 창업 이전 관련 분야의 근무 경력 기재

□ 상시종업원 수

내 용	현 황
	2024.12.31. 기준	2023.12.31. 기준
○ 상시종업원 수	명	명

* 고용보험 가입자 명부 기준

□ 재무 현황  ※ 원단위를 천, 백만원 단위로 변경 불가, 작성요령 참조

내 용	현 황
	2023	2022
○ 매출액	원	원
○ 영업이익	원	원
○ 수출액	원	원
○ 개발비	원	원

□ 투자유치 현황 ※ 최근 2년간(2023.1.1. ~ 공고일)

투자계약명	계약일	투자기관	투자금액	비고
			원
합계			원

□ 가점사항 해당여부

내 용	해당여부(신청시점)	확인번호 및 유효기간 등
○ 장애인(고용)기업	□ 해당, □ 비해당	확인번호: 예) 제20190200000호 유효기간: 예) 2024년 12월 31일까지
○ 지방기업(서울,경기,인천 外) *사업자등록증상 사업장소재지(본점)기준	□ 해당, □ 비해당	행정구역명 :
○ Inno-Biz 인증 기업	□ 해당, □ 비해당	확인번호: 유효기간:
○ 아기유니콘 선정 기업	□ 해당, □ 비해당	상장번호 :
○ 선한기업(기부금)	□ 해당, □ 비해당	기부기관 : 기부금액 :

□ 기술일반 현황

○ 산업재산권 목록 ※ 디자인권, 상표권, 저작권은 인정하지 않음

종류	명칭	출원인 (권리자)	등록번호	구분 (등록/출원)
예시) 특허	OO프로그램	OO주식회사	10-2010-0000000	출원
실용신안	OO	OO주식회사	10-2010-0000000	등록

○ 기술개발 전담 조직 및 인력 현황

내 용	현 황
○ 기술개발 전담조직 활용 여부	공인 기업부설연구소	□ 있음
	공인 연구개발전담부서	□ 있음
	자체적인 연구조직	□ 있음
○ 기술개발 인력	명

* 산업기술진흥협회 등록 기준

II. 사업내용 및 기여도

□ 사업내용    ※ 최대 5페이지 넘지 않도록 작성

사업 개요	기업이 영위하는 사업내용, 경영계획, 전략 등을 포괄적으로 기술
주요사업 현황	현재 회사가 영위하는 부문별 사업의 내용 기술

□ 기여도    ※ 최대 10페이지 넘지 않도록 작성

비즈니스모델의 혁신성	사업아이템과 비즈니스모델의 혁신성 및 기존 제품/서비스와의 차별성
청년기업가의 가치관	대표자의 경영철학, 비전, 공유가치, 리더십, 의사결정 태도, 어려운 환경 속에서 끊임없이 도전하거나 실패를 극복한 사례 등을 기재
창조적 기여도	국가제도, 사회・기업의 관행 등을 획기적으로 변화시키거나, 국민생활 향상에 기여한 점을 기재
성장가능성 및 미래가치	제품 및 서비스, 보유 기술의 경쟁력과 지속가능한 성장을 위한 발전전략

〔서식 4-7-3호〕    ※ 1페이지 내 기재, 작성예시(파란색 글씨) 참조

신청기업 사업현황 요약서

기업명				대표자명
설립년도	년 월 일			사업자등록번호
				법인등록번호
주요연혁	예시) 최근순으로 작성 ◦ 2023년 6월 해외 서비스 런칭 ◦ 2022년 5월 OO캐피탈 투자유치 완료 ◦ 2022년 4월 OO그룹 OO 협약
현황요약	예시) ◦ 정부인증 - Inno-Biz 인증 획득 (2023년 3월) ◦ 국제표준 인증 - ISO 9001 - OO 인증서 획득 (2022년 3월) - ISO 27001 - OO인증서 획득 (2022년 1월) ◦ 정부 지원 사업 - 서울 청년창업사관학교 2기 (2023년 5월) - 서울시 OO 사업 (2022년 8월) - K-스타트업 해외진출 지원사업 (2021년 6월)
작성자		연락처				서명	(인)

〔서식 4-7-4호〕※ 작성예시(파란색 글씨) 참조

청년기업부문 공적조서

(1) 성 명				(한자)		(영문)
(2) 주민번호 (생년월일)	950112-1234567			(3) 군 번		군인일 경우에만 작성
	(1995.01.12.)			(4) 국 적
(5) 자택주소	도로명 주소(신청자 주민등록상 주소)
(6) 직 업	기업인			(7) 소 속
(8) 직 위	대표이사			(9) 직 급 (계급)		해당내용 있을 경우에만 작성
(10) 추천훈격				(11) 추천순위
(12) 공적분야				(13) 수공(근무)기간		년 개월 일
(14) 공적요지 반드시 공백포함 230~270자로 작성, ‘~기여함’ 으로 작성
조 사 자
(15) 소 속
(16) 직 위			(17) 성 명				(인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2025 . . .
추 천 관		직 위			성 명			(관인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(18) 시 작 일	(19) 종 료 일		(20) 이력사항
2019.01.01.	2020.05.08.		창업 이전 관련분야 주요 업무경력 최근부터 기재
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(21) 수여일자		(22) 포 상 종 류(부 문)
2020.12.22.		장관표창(벤처창업진흥 유공포상 청년기업부문) 최근부터 기재
		대통령, 국무총리, 장관표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
		훈‧포장은 기한에 상관없이 모두 기재 (민간포상/청장표창/상장제외)
(23) 공 적 사 항
반드시 2,000자~2,500자 분량으로 작성 ◦ 〇〇분야 수입대체 효과 창출 - - ◦ - -

〔서식 4-7-5호〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

〔서식 4-7-6호〕

산재보험 가입 내역

업 체 명	대 표 자	사업장 관리번호	업 종	소 재 지
주식회사 □ □	홍길동	00000000000	제조업	서울시 서초구 △대로 00길 33

※ 해당 기업에 소속된 개별 사업장은 모두 기재

※ 산재보험 사업장관리번호는 근로복지공단 홈페이지 또는 개별사업장 소재 지역 노동부 지방청에 확인하여 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

<온라인 확인방법>

근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)> 국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기(사업장용)

[붙임 4-8]

2025 벤처창업진흥유공

- 지원기관 유공 포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

우수 정책입안 및 집행(개인) 부문

< 제출서류 Checklist >

유 공 자 명

서 류 명	Y	N
1. [서식 4-8-1호] 신청서 1부 (날인필수)
2. [서식 4-8-2호] 공적조서 1부
3. [서식 4-8-3호] 정부포상에 대한 동의서 1부 (날인필수)
4. [서식 4-8-4호] 공무원 인사기록 요약서 1부 (해당 시)
5. [서식 4-8-5호] 중소벤처기업청장 추천서 1부 (해당 시)
6. 신청자 이력서 1부 (경력사항, 년, 월, 일까지 기재)
7. 소속 법인소개서 1부 (hwp / 10매 이내)
8. 사업자등록증 및 법인등기부등본 각 1부
9. 각종 포상입증자료(최근 5년) / 실적 증빙자료 1부 (해당 시)

<주의사항>

1. 파일명은 “2025 벤처창업진흥유공 지원기관 (유공자명)”으로 반드시 압축하여 업로드!!

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지

3. 각 제출양식 작성 후 1, 4번 양식 날인필수 (직인 스캔→한글파일에 삽입→온라인 접수)

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

⇒ 온라인 작성하지 않고 제출 시 접수 불가하니 반드시 확인요망

※ 서식4-8-4호. 의 경우, 응모자 중 공무원인 경우에만 제출

※ 5,9번의 경우, 해당자만 제출

※ 제출서류는 온라인 등록 시, 반드시 첨부 제출 요망

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

< 유공포상 신청시 유의사항 >

◦ 유공포상 신청은 벤처기업협회 홈페이지(https://venture.or.kr/home/kor/main.do)
신청서 다운로드 후 및 작성 후 홈페이지를 통한 파일 업로드 (직인 날인 필수)

- 서식 4-8-1호 신청서의 소속기관 대표자 날인란은 신청자가 속한 기관의 직인이며, 신청자 날인은 서명 또는 도장을 날인하시면 됩니다.

- 서식 4-8-3호 정부포상 동의서(개인정보활용 동의서)에는 신청자의 서명 또는 도장을 날인 하시면 됩니다.

※ 직인을 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성 (hwp자료를  PDF 및 JPG로 변경 금지!!!!!)

※ 또는 1,4호 서식출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출 가능

- 서식 4-8-1호의 첫 페이지 정부 포상 중복 신청 여부는 중소벤처기업부 외 타부처

2025년 정부 포상 신청 여부 기입하시면 됩니다.

◦ 서식 4-8-1~3호 및 제출서류 체크리스트에 기재된 모든 증빙자료를 하나의 파일로 압축하여 업로드한 후 제출 완료

◦ 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서입니다. 공적사항에 예시문을 참고하시어 최대한 자세히(최소 2,000글자 이상) 작성해 주시기 바랍니다.

< 우수 정책입안 및 집행 (개인)부문 포상 신청서 작성요령 >

□ 「지원기관 유공(개인)」포상 신청서 [서식 4-8-1호]

∙ 법인정보 : 응모자의 소속 기관 정보 기입

- 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인

(근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>고객소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기)

∙ 응모자정보 : 신청자 본인 정보 기입

∙ 공적조서 : 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서이므로, 정책 입안 및 벤처·창업 산업 활성화에 기여한 핵심 공적내용을 기재.
구체적인 수치로 나타나는 사항 위주로 작성하며 최근공적에서부터 역순으로 작성

∙ 수상경력 : 응모자 개인의 수상실적 기입 (민간포상 및 청장표창, 상장 제외)

(훈·포장은 기간에 상관없이 기입, 그 외 정부포상 및 장관표창은 최근 5년 내 수상실적 기입)

∙ 수공기간 : 정책 입안 및 집행 또는 벤처활성화 및 발전과 관련된 전 경력을 합산하되, ‘25년 포상공고일 기준으로 산출하여 기재할 것 (년, 월, 일 단위까지)

□ 별첨 제출서류(신청양식 외)

∙ 응모자 이력서

∙ 소속기관의 소개서 및 사업자등록증, 법인등기부등본

∙ 포상입증자료 : 응모자의 개인 포상 증빙 제출(해당 시)

∙ 기타 공적 관련 증빙자료가 있는 경우 제출

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 한글(HWP) 프로그램을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 응모자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

〔서식 4-8-1호〕

【2025 벤처창업진흥유공】

- 지원기관 유공 포상 심사 -

평 가 신 청 서(기본정보)

- 우수 정책입안 및 집행 (개인)부문 -

신청부문		개인 [ ]
유 공 자 명		(인)
담당자	성 명
	연 락 처
	e-mail
작 성 일
소속기관명
소속기관 대표자		(인)
정부 포상 중복 신청 여부		□ 해당 □ 미해당 포상 명 : (예: 2025 우수공무원 )

본 공적기술서에 의거 “2025 벤처창업진흥유공 벤처 활성화 유공 포상” 지원신청을 함에 있어 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출할 경우에는 수상자격 상실 및 지원자에 불이익이 발생할 수 있으며, 그에 따른 민․형사상의 모든 책임은 해당기업에 있음을 주지하시기 바랍니다.

2025 벤처창업진흥유공

지원기관 유공 포상 신청서(상세정보)

응모자 사진 부착
		응모 분야
		우수 정책입안 및 집행 부문
		□ 개인
소속기관명		(한글)	기관장명	(한글)
		(영문)
설 립 일			사업자등록번호
주 소		※ 도로명주소 기입
법인번호			산재보험 성립번호
응모자		(한글)	직 위
		(영문)
주민등록번호		주민번호 전부 기재	핸드폰
전화번호			E-mail
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상 수령 하겠음
선택 2	□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시(대통령표창 희망 → 장관표창으로 결정 시) 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
2025 벤처창업진흥유공 지원기관 유공 포상에 신청합니다. 2025년 월 일 소속기관 : 응 모 자 : 중소벤처기업부장관 (사)벤처기업협회 회장 귀하

〔서식 4-8-2호〕

공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)		주민번호 전부 기재	(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소		※ 도로명주소 기입
(6) 직 업		예) 직장인
(7) 소 속
(8) 직 위				(9) 직급(계급)
(10) 공적분야		공란		(11)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘25.2.21
(12)공적요지(반드시 70자 내외) ※ ~기여함 으로 작성
(13) 추천훈격							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속							(16) 직 위
(17) 직 급							(18) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01	※ 벤처 정책입안 및 활성화 유공과 관련있는 경력 모두 기재
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 사진, 그림, 표 등은 삽입 불가합니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 공적요약서는 2,000자 이상으로 작성하되 다음 사항을 참고하여 작성 ◦ 심사기준(벤처산업 공헌도, 산업발전 및 국가경쟁력 강화 기여도 등) 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 벤처 정책입안 및 집행, 산업 활성화를 위해 현재까지 공헌한 공적을 스토리텔링으로 작성 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재)

〔서식 4-8-3호〕※ 동의여부 체크 및 서명 필수

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

〔서식 4-8-4호〕

공무원인사기록 요약서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2025년 월 일 기 관 명 : (직인)

〔서식 4-8-5호〕

추    천    서

1. 소속기관명(주소) : 산업통상자원부 (세종시 한누리대로 402, 12동)

2. 성 명(한자)/직위 : 홍길동(洪吉童) 행정사무관

3. 추 천 부 문 : 우수정책입안 및 집행 개인 부문

4. 추 천 사 유 : 지역 창업인재 양성 및 기술창업을 위한 지원체계 혁신과 지역 및 군과 연계한 창업 사업을 운영하여 지역 내 창업투자 문화 조성에 기여함

위와 같이 2025 벤처창업진흥 유공 포상

우수정책입안 및 집행 부문 후보자로 추천합니다.

2025년     월      일

추천기관 : (중소벤처기업부 소속 지방청장에 한함)

추 천 자   직위 :           성명 :           (서명또는날인)

중소벤처기업부장관

(사)벤처기업협회장 귀하

[붙임 4-9]

2025년 벤처창업진흥유공 포상

- 지원기관 유공 포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

우수 정책입안 및 집행(단체) 부문

< 제출서류 Checklist >

기 관 명

서 류 명	Y	N
1. [서식 4-9-1호] 신청서(1) 1부 (날인필수)
2. [서식 4-9-2호] 공적조서 1부
3. [서식 4-9-3호] 정부 포상에 대한 동의서 1부 (날인필수)
4. [서식 4-9-4호] 중소벤처기업청장 추천서 1부 (해당 시)
5. 기관소개서 1부 (hwp / 10매 이내)
6. 기관 사업자등록증 및 법인등기부등본 각 1부
7. 각종 포상입증자료(최근 5년) / 실적 증빙자료 1부 (해당 시)

<주의사항>

1. 파일명은 “2025 벤처창업진흥유공 지원기관 (기관명)”으로 반드시 압축하여 업로드!!

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지

3. 각 제출양식 작성 후 1, 3번 양식 날인필수 (직인 스캔→한글파일에 삽입→온라인 접수)

⇒ 심사 결과 최종 포상대상으로 선정된 후 신청서 및 제출서류 원본을 주관기관에 우편제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

⇒ 온라인 작성하지 않고 제출 시 접수 불가하니 반드시 확인요망

※ 4,6. 의 경우, 해당 시에만 제출

※ 제출서류는 온라인 등록 시, 반드시 전체 첨부 제출 요망

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

< 유공포상 신청시 유의사항 >

◦ 유공포상 신청은 벤처기업협회 홈페이지(https://venture.or.kr/home/kor/main.do)
신청서 다운로드 후 및 작성 후 홈페이지를 통한 파일 업로드 (직인 날인 필수)

- 서식 4-9-1호 신청서의 기관명 날인란은 기관의 직인을 날인하시면 됩니다.

- 서식 4-9-3호 정부포상에 대한 동의서에는 기관의 직인을 날인하시면 됩니다.

※ 직인을 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성 (hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지!!!!!)

※ 또는 1,3호 서식출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출 가능

- 서식 4-9-1호의 첫 페이지 정부 포상 중복 신청 여부는 중소벤처기업부 외 타부처

2025년 정부 포상 신청 여부 기입하시면 됩니다.

◦ 서식 4-9-1~3호 및 제출서류 체크리스트의 모든 증빙자료를 하나의 파일로 압축하여       업로드한 후 제출 완료

◦ 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서입니다. 공적사항 예시문을 참고하시어 최대한 자세히(최소 2,000글자 이상) 작성해 주시기 바랍니다.

< 우수 정책입안 및 집행 부문 포상 신청서 작성요령 >

□ 「지원기관 유공」포상 신청서 [서식 4-9-1호]

∙ 기관정보 : 응모 단체의 정보 기입

- 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인

(근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기)

∙ 공적조서 : 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서이므로, 기관이 정책 입안 및 벤처·창업 활성화에 기여한 핵심 공적내용을 직상.
구체적인 수치로 나타나는 사항 위주로 작성하며 최근공적에서부터 역순으로 작성

∙ 수상경력 : 기관명의 수상실적 기입 (민간포상 및 청장표창, 상장 제외)

(훈·포장은 기간에 상관없이 기입, 그 외 정부포상 및 장관표창은 최근 5년 내 수상실적 기입)

∙ 수공기간 : 정책 입안 및 집행 또는 벤처·창업 활성화 및 발전과 관련된 전 사업 기간을 합산하되, ‘25년 포상공고일 기준으로 산출하여 기재할 것(년, 월, 일 단위까지)

□ 별첨 제출서류(신청양식 외)

∙ 응모기관의 소개서 및 사업자등록증, 법인등기부등본

∙ 포상입증자료 : 응모기관의 정부포상 증빙 제출

∙ 기타 공적 관련 증빙자료가 있는 경우 제출

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 한글(HWP) 프로그램을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

[붙임 4-9-1]

【2025 벤처창업진흥유공】

- 지원기관 유공 포상 심사 -

평 가 신 청 서(기본정보)

- 우수 정책입안 및 집행 부문(단체) -

신청부문		단체 [ ]
기 관 명		(인)
담당자	성 명
	연 락 처
	e-mail
작 성 일
2025 정부 포상 중복 신청 여부		□ 해당 □ 미해당 포상 명 : (예: 2025 우수행정유공 )

본 공적기술서에 의거 “2025 벤처창업진흥유공 벤처 활성화 유공 포상” 지원신청을 함에 있어 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출할 경우에는 수상자격 상실 및 지원자에 불이익이 발생할 수 있으며, 그에 따른 민․형사상의 모든 책임은 해당기업에 있음을 주지하시기 바랍니다.

2025 벤처창업진흥유공

지원기관 유공 포상 신청서(상세정보)

기관로고(CI)
		응모 분야
		우수 정책입안 및 집행 부문
		□ 단체
기관명		(한글)
		(영문)
설 립 일			사업자등록번호
주 소		※ 도로명주소 기입
법인번호		※ 해당 시	산재보험 성립번호		※ 해당 시
기관장명		(한글)	주민번호	주민번호 전부 기재
주소		※ 도로명주소 기입
전화번호
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본 기관은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 기관이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상 수령 하겠음
선택 2	□ 본 기관은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 기관이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 미만인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시(대통령표창 희망 → 장관표창으로 결정 시) 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
2025 벤처창업진흥유공 지원기관 유공 포상에 신청합니다. 2025년 월 일 기 관 명 : 중소벤처기업부장관 (사)벤처기업협회 회장 귀하

〔서식 4-9-2호〕

공적조서

(1) 기 관 명			(영문)
(2) 설립년월일
(3) 기 관 주 소		※ 도로명주소 기입
(4) 기 관 분 류
(5) 공적분야		공란	(6)		수공기간		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘25.2.21
(7) 공적요지(반드시 70자 내외) ※ ~기여함 으로 작성
(8) 추천훈격						(9) 추천순위
조 사 자
(10) 소 속						(11) 직 위
(12) 직 급						(13) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항
(19) 시 작 일	(20) 종 료 일	(21) 기관연혁
예시) 2000-01-01	2013-01-01	※ 벤처 정책입안 및 활성화 유공과 관련있는 경력 모두 기재
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(22) 수여일자	(23) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령·국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(24) 공 적 사 항
※ 2000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 사진, 그림, 표 등은 삽입 불가합니다. <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항) 공적요약서는 2,000자 이상으로 작성하되 다음 사항을 참고하여 작성 ◦ 심사기준(벤처산업 공헌도, 산업발전 및 국가경쟁력 강화 기여도 등) 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 ◦ 벤처 정책입안 및 집행, 산업 활성화를 위해 현재까지 공헌한 공적을 스토리텔링으로 작성 ◦ 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 ◦ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재)

〔서식 4-9-3호〕※ 동의여부 체크 및 날인 필수

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

기 관 명
주 소

위 기관은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 기관은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

기관명            (날인)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       기관명             (인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

〔서식 4-9-4호〕

추    천    서

1. 기관명(주소) : 산업통상자원부 (세종로 한누리대로 402, 12동)

2. 추 천 부 문 : 우수정책입안 및 집행 단체 부문

3. 추 천 사 유 : 지역 창업인재 양성 및 기술창업을 위한 지원체계 혁신과 지역 및 군과 연계한 창업 사업을 운영하여 지역 내 창업투자 문화 조성에 기여함

위와 같이 2025 벤처창업진흥 유공 포상

우수정책입안 및 집행 부문 후보 기관으로 추천합니다.

2025년     월      일

추천기관 :  (중소벤처기업부 소속 지방청장에 한함)

추 천 자   직위 :           성명 :           (서명또는날인)

중소벤처기업부장관

(사)벤처기업협회장 귀하

[붙임 4-10]

2025 벤처창업진흥유공

- 지원기관 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

벤처창업 민간생태계 조성(개인) 부문

제출서류 Checklist

성 명

제출서류	Y	N
1. [서식 4-10-1호] 포상신청서 1부
2. [서식 4-10-2호-①,②] 개인부문 공적조서 외 각 1부
3. 신청자 이력서 1부(*hwp파일 / 경력사항, 년, 월, 일까지 기재)
4. 신청자 증명사진 1부(*jpg파일 / 100kb 이하 용량)
5. 해당기관 소개서 1부(*hwp / 10매 이내)
6. 각종 포상입증자료 / 공적조서 증빙자료 1부
7. 기부실적 등 사회봉사활동 실적 증빙자료 1부

※ 위 제출서류 중 1번~2번만 온라인(http://www.k-startup.go.kr) 제출(필수 사항)하며, 서류심사 통과자에 한해 추후 3번~7번 자료 제출요청

※ 기부실적은 기부실적 표 작성으로 갈음하며, 필요시 증빙자료 요청할 수 있음

<주의사항>

1. 파일명은 “(성명) 2025 벤처창업진흥유공 지원기관 분야(민간-개인)”으로 반드시 압축하여 업로드

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지 (직인 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성)

3. 직인파일 스캔이 어려울 경우, 증빙자료 함께 원본파일 우편으로 제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

※ 1-3의 경우 신청자는 추천기관에서 제출서류 검토 후 해당기관의 추천여부에 따라 접수

⇒ 추천서는 증빙서류와 함께 K-Startup 제출 후 운영기관으로 지방청 등에서 추천명부를 보낸 경우 해당 내역(메일, 공문 등)으로 갈음하며 최종 수상자로 확정된 자(개인)는 원본을 창업진흥원에 우편으로 제출

※ 6번∼7번 경우 해당자만 제출

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출 시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문
포상신청서 및 공적조서 작성요령(1)

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 워드프로세서 프로그램 한글(HWP)을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

∙ 2,000자 이상 작성

∙ 성명 및 소속기관명은 띄어쓰기 금지

※ K-스타트업 (http://www.k-startup.go.kr)에서 다운로드 후 사용

□ 벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문 [서식 4-10-1호]

∙ 신청자사진 : 응모분야 단체의 신청자 사진 첨부(*jpg파일/ 100kb 이하 용량)

∙ 기관설립일 : 기관(벤처창업 지원관련) 설립일

∙ 사업자(법인)번호 : 소속기관의 사업자등록번호

∙ 수상경력 : 신청자의 최근 5년간 수상실적 기입(민간제외)

∙ 수공기간 : 신청자의 현재근무경력 및 이전경력(벤처창업 관련 분야)을 공고일 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일단위 까지)

· 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2025년 정부 포상 신청 여부 작성

□ 벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문 공적조서[서식 4-10-2호]

∙ (1) ~ (9)의 경우 신청자 인적사항 기재

∙ (8) 업적도 수행사업의 경우 최근 3년간 신청자가 수행한 벤처창업 지원사업명 작성(예 : 2022년 초기창업패키지)

∙ (10) 창업자 발굴 수의 경우 (8)을 통해 발굴한 창업자수를 기재

∙ (12) 수공(근무)기간의 경우 창업정책의 입안 및 집행 또는 창업진흥과 관련된 전 경력을 합산하되, 공고일 기준으로 산출하여 기재할 것

∙ (13)의 공적요지에는 (24)의 주요공적 내용을 반드시 70자 이내로 요약하여 작성
(구체적인 수치로 나타나는 사항으로 작성)

벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문
포상신청서 및 공적조서 작성요령(2)

□ (20) ∼ (22)의 주요경력은 해당 분야 및 전 직장의 벤처창업 지원 관련 업무까지 기재

∙ 근무기간(수공기간)을 확인하는 주요내용으로 연도별 연결이 되도록 작성

∙ 반드시 년, 월, 일까지 작성하며 공백 기간은 수공기간에서 제외

< 작성 예시 >

(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01	ㅎㅂ대학교 ㅊㅇ대학원 석사 졸업
예시) 2001-01-01	2014-01-01	주요경력 1
예시) 2002-01-01	2015-01-01	주요경력 2...

□ (22) ~ (23)의 과거 포상기록 작성 요령

∙ 훈·포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재

∙ 장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재

∙ 해당 내용은 반드시 증빙자료로 제출

□ (25)의 주요 공적내용 작성 요령

∙ 공고일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2024 → 2018…)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page 이내로 기재하고, 심사시  주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술(정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청자의 주요업적 내용을 요약해서 정리하되, 성과 및 차별성 등을 중심으로 기재

□ 정부포상에 대한 동의서 [서식 4-10-2호-①]

∙ 내용을 읽고 포상 신청자가 서명날인

□ 벤처창업 지원실적 및 수공기간 [서식 4-10-2호-②]

∙ 벤처창업 지원(개인) 수공기간 : 해당분야, 공고일 기준으로 벤처창업 지원 관련 업무 수공기간 기재

∙ 발굴 및 지원 벤처기업인·창업자 명단 : 공고일 기준 최근 3년 이내 창업지원 실적 기재

∙ 포상기록 : 훈장 / 포장 / 표창 / 상장별로 구분하여 과거 5년간 포상기록 기재

∙ 창업 지원업무 관련 주요 경력 : 근무처 및 주요업무 등을 명확히 기재

∙ 발굴 및 지원 벤처기업인·창업자 사업자등록증, 지원내역(협약서 등) 증빙, 해당 기간 동안 기관에서 벤처창업 지원 업무를 담당한 경우 경력증명서, 최종학위증명서 등 증빙 첨부

〔서식 4-10-1호〕

「지원기관 분야」벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문

□ 소속기관 기재항목
기 관 명		(한글)			(영문)
대표자명		(한글)			(한문)
사업자등록번호					법인등록번호
기관 설립일		년 월 일( 년 개월)			홈페이지
소재지(주소)		(우편번호) ※ 도로명 주소 기입
전화번호					이메일
□ 응모자 기재항목
응모자명		(한글)			(영문)		사진(3×4) 별도 첨부
주민등록번호					국적	□ 내국인 □ 외국인
주소		(우편번호) ※ 도로명 주소 기입
본적 주소		(우편번호) ※ 도로명 주소 기입
전화번호					이메일
수공 기간		년 개월 일			최종학력
정부 포상 중복 신청 여부			□ 해당 □ 미해당 / 포상명 : (예. 무역의 날)
구분		□ 협·단체 임직원 □ 교원(공립·사립) □ 민간인 □ 기타
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2	□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 이하인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정 시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
최근 5년간 수상실적 (민간제외)
· 해당기관명으로의 수상실적 기재				·
·				·
·				·
·				·
위와 같이 「2025 벤처창업진흥 유공 포상」지원기관분야 벤처창업 민간생태계조성 (개인)부문 포상을 신청합니다. 2025. . . 기관장 (인) 중소벤처기업부장관 창업진흥원 원장 귀하

〔서식 4-10-2호〕

벤처창업 민간생태계 조성(개인)부문 공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업		예시) 기업인, 회사원 등
(7) 소 속				(8) 업적도				수행사업
(9) 직 위				(10) 발굴·지원 벤처 기업인·창업자 수
(11) 공적분야		공란		(12)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘25. 2. 21.
(13)공적요지(반드시 70자 내외) 서술식이 아닌 개조식으로 작성
(14) 추천훈격							(15) 추천순위
조 사 자
(16) 소 속							(17) 직 위
(18) 직 급							(19) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2022-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 수여일자	(24) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2022-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(25) 공 적 사 항
* 분야별 심사항목을 참고하여 2,000자 이상 작성 * 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 * 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 * 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 작성예시 : ◦ 중소기업 기술개발 지원 - oo 회사에서 재직하며 중소기업에 대한 기술지도 수행 -’oo년 중기청 “중소기업직무기피요인 해소사업”수행 통해 고강도·고위험 노동여건을 개선하기 위한 자동화 시스템 개량 과제 수행 ◦ 원천개발 기술 보유(핵심기술) - 국내 최초로 oo 상용화 기술 개발 ◦ 창업기업 육성·지원 - 중소벤처기업부 창업·벤처업무 통해 중소기업 지원 업무 수행 - 정부지원사업 수행, 보육기업 기술지도 등을 통해 창업기업 지원 - OO지역 창업기업 협의회 활동을 통한 참여업체 지원 ◦ 고용 증대 정책에 기여 - 창업 후 획기적 매출신장 달성 - 지속적 투자로 국내 경제활성화에 일익을 담당 ◦ 수출기업육성 500-500프로젝트 기업 선정 ◦ 벤처기업 인증, lnno-biz 인증 – 매출액 00백만원, 고용 00명

〔서식 4-10-2호-①〕

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

〔서식 4-10-2호-②〕

벤처창업 지원실적 및 수공기간

□ 개인 수공기간

순번	근무시작일			근무종료일			소속	수공내역	수공기간
	년	월	일	년	월	일			년	개월	일
1	18	8	15	21	6	30	창업지원단		2	10	16
2	15	6	1	17	6	30	창업보육센터		2	1	0
3
4
5
합 계									4	11	16

* 창업지원단, 창업보육센터 등 창업 지원 관련 업무인 경우에만 기재

□ 발굴 및 지원 벤처기업인·창업자 명단 (공고일 기준 최근 3년 이내 실적)

순번	대표자명	회사명	사업자 등록번호	사업자 등록일	지원내용
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* (벤처) 벤처기업확인서 유효기간 기준 (벤처기업확인서 보유 벤처기업인에 한하여 기입)

* (창업) 사업자등록일 기준 (사업자등록증이 있는 창업자에 한하여 기입)

□ 포상기록

순번	구분	포상발급기관	포상일시	포상내용
1	훈장/포장/표창/상장		년 월 일
2
3
4
5

* 과거 5년간 포상기록(훈장‧포장‧표창‧상장별로 기록)

□ 벤처창업 지원업무 관련 주요 경력

순번	시작일	종료일	근무처	주요업무
1	년 월 일	년 월 일
2
3
4
5

□ 증빙서류

증 빙 서 류

- 발굴·지원 벤처기업의 벤처기업확인서·창업자 사업자등록증, 지원내역(협약서 등) 증빙

- 해당기간 동안 기관에서 벤처창업 지원 업무를 담당한 경우 경력증명서 등 증빙

- 최종학위증명서 등 응모자 학위 증빙

- 수공기간 증빙(건강보험 자격득실확인서)

[붙임 4-11]

2025 벤처창업진흥유공

- 지원기관 유공포상 -

제출서류 양식 및 작성요령

벤처창업 민간생태계 조성(단체) 부문

제출서류 Checklist

단 체 명

제출서류	Y	N
1. [서식 4-11-1호] 포상신청서 1부
2. [서식 4-11-2호-①,②] 단체부문 공적조서 외 각 1부
3. 지원기관 대표자 증명사진 1부(jpg파일 / 100kb 이하 용량)
4. 각종 포상 입증자료 / 공적조서 증빙자료 사본 1부
5. 기부실적 등 사회봉사활동 실적 증빙자료 사본 1부
6. 사업자등록증 사본 1부
7. 기관소개서 1부

※ 위 제출서류 중 1번~2번만 온라인(http://www.k-startup.go.kr) 제출(필수 사항)하며, 서류
심사 통과 기관에 한해 추후 3번~6번 자료 제출요청

※ 기부실적은 기부실적 표 작성으로 갈음하며, 필요시 증빙자료 요청할 수 있음

<주의사항>

1. 파일명은 “(기관명) 2025 벤처창업진흥유공 지원기관 분야(민간-단체)”로 반드시 압축하여 업로드

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지 (직인 스캔하여 한글파일에 삽입하여 작성)

3. 직인파일 스캔이 어려울 경우, 증빙자료와 함께 원본파일 우편으로 제출

⇒ 직인 없을 시 접수로 인정하지 않으니 반드시 확인요망

※ 4번~5번의 경우 해당기관만 제출

※ 접수 마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 온라인 제출 및 증빙자료 제출 시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문
포상신청서 및 공적조서 작성요령(1)

□ 유의사항

∙ 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 워드프로세서 프로그램 한글(HWP)을 이용하여 작성하여 주시기 바라며, 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의해 주시기 바람

∙ 반드시 2,000자 이상 작성

∙ 대표자명 및 기관(단체)명은 띄어쓰기 금지

※ K-스타트업(http://www.k-startup.go.kr)에서 다운로드 후 사용

□ 벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문[서식 4-11-1호]

∙ 응 모 분 야 : 해당분야에 체크

∙ 대표자 사진 : 응모분야 단체의 대표자 사진 첨부(*jpg파일 / 100kb 이하 용량)

∙ 기관설립일 : 기관(벤처창업 지원관련) 설립일

∙ 소재지 : 해당기관 소재지 기재

∙ 사업자등록번호 : 응모하고자 하는 기관의 사업자등록번호

∙ 수 상 경 력 : 해당기관명으로 최근 5년간 수상실적 기입(민간제외)

∙ 운 영 기 간 : 해당기관 설립 이후 운영된 총 기간을 기입(년, 월, 일 단위 까지)

∙ 정부 포상 중복 신청 여부 : 중소벤처기업부 외 타부처 2025년 정부 포상 신청 여부 작성

□ 벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문 공적조서[서식 4-11-2호]

∙ (1) ~ (9)의 경우 대표자 인적사항 기재

∙ (8) 운영기간의 경우 기관 운영일부터 공고일 기준으로 산출하여 기재(단체)

∙ (13)의 공적요지에는 (24)의 주요공적 내용을 반드시 70자 내외로 요약하여 작성
(구체적인 수치로 나타나는 사항으로 작성)

벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문
포상신청서 및 공적조서 작성요령(2)

□ (20) ~ (22)의 경력사항 작성 요령

∙ 단체 대표의 주요 학력과 경력을 구분하여 연도별로 연결이 되도록 작성(년, 월, 일 단위 까지)

< 작성 예시 >

(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2013-01-01	ㅎㅂ대학교 ㅊㅇ대학원 석사 졸업
예시) 2001-01-01	2014-01-01	주요경력 1
예시) 2002-01-01	2015-01-01	주요경력 2...

□ (23) ~ (24)의 과거 포상기록 작성 요령

∙ 훈·포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재

∙ 장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재

∙ 해당 내용은 반드시 증빙자료로 제출

□ (25)의 주요 공적내용 작성 요령

∙ 현재일을 기준으로 역순으로 서술형으로 기재(2025 → 2018 …)

∙ 주요 공적내용은 심사 항목별 주요 핵심 사항을 10page 이내로 기재하고, 심사시  주요 평가 지표가 되므로 개조식으로 서술(정확하게 누락 없이 기록)

∙ 신청기관의 주요업적 내용을 요약해서 정리하되, 기관 성과 및 차별성 등을 중심으로 기재

□ 정부포상에 대한 동의서 [서식 4-11-2호-①]

∙ 내용을 읽고 포상 신청기업 대표가 서명날인 할 것

〔서식 4-11-1호〕

「지원기관 분야」벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문

□ 응모기관 기재항목
기 관 명				(한글)			(영문)		대표자 사진(3×4) 별도 첨부
사업자등록번호							법인등록번호
기관 설립일				년 월 일( 년 개월)			홈페이지
소재지(주소)				(우편번호) ※ 도로명 주소 기입
구 분				□ 민간 협·단체 □ 대학 □ 기타
전화번호							이메일
운영 기간				년 개월 일
정부 포상 중복 신청 여부					□ 해당 □ 미해당 / 포상명 : (예. 2025 무역의 날)
연락처	대표자		성명	(한글) (한문)			전화번호
							핸드폰
							이메일
			최종학력				본적주소	※ 도로명 주소 기입
	실무자		성명				전화번호
							핸드폰
			직위
							이메일
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1		□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2		□ 본인은 2025 벤처창업진흥유공 유공포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 이하인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창 중 희망하는 훈격 이상 기재 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정 시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
최근 5년간 수상실적 (민간제외)
· 해당기관명으로의 수상실적 기재						·
·						·
·						·
·						·
위와 같이 「2025 벤처창업진흥유공포상」지원기관분야 벤처창업 민간생태계조성 (단체)부문 포상을 신청합니다. 2025. . . 기관장 (인) 중소벤처기업부장관 창업진흥원 원장 귀하

〔서식 4-11-2호〕

벤처창업 민간생태계 조성(단체)부문 공적조서

(1) 성 명			(한자)					(영문)
(2) 주 민 번 호 (생년월일)			(3)군번(군인의 경우)
			(4)국적(외국인의 경우)					대한민국
(5) 자 택 주 소
(6) 직 업		예시) 기업인, 회사원 등
(7) 소 속				(8) 운영기간(공고일 기준)				년 개월 일
(9) 직 위				(10) 발굴·지원 벤처 기업인·창업자 수
(11) 공적분야		공란		(12)		수공(근무)기간 *제출서류 작성요령 참조		년 개월 일 *수공기간 산정기준일 : ‘25. 2. 21.
(13)공적요지(반드시 70자 내외) 서술식이 아닌 개조식으로 작성
(14) 추천훈격							(15) 추천순위
조 사 자
(16) 소 속							(17) 직 위
(18) 직 급							(19) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 추 천 관 성 명 : (직인)

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

경 력 사 항(주요 학력과 경력)
(20) 시 작 일	(21) 종 료 일	(22) 이력사항
예시) 2000-01-01	2022-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 수여일자	(24) 포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2019-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
(25) 공 적 사 항
* 분야별 심사항목을 참고하여 2,000자 이상 작성 * 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심내용을 기재 * 구체적인 수치로 나타나는 사항위주로 자세히 명기할 것 * 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성(핵심사항 기재) 작성예시 : ◦ 중소기업 기술개발 지원 - oo 회사에서 재직하며 중소기업에 대한 기술지도 수행 -’oo년 중기청 “중소기업직무기피요인 해소사업”수행 통해 고강도·고위험 노동여건을 개선하기 위한 자동화 시스템 개량 과제 수행 ◦ 원천개발 기술 보유(핵심기술) - 국내 최초로 oo 상용화 기술 개발 ◦ 창업기업 육성·지원 - 중소벤처기업부 창업·벤처업무 통해 중소기업 지원 업무 수행 - 정부지원사업 수행, 보육기업 기술지도 등을 통해 창업기업 지원 - OO지역 창업기업 협의회 활동을 통한 참여업체 지원 ◦ 고용 증대 정책에 기여 - 창업 후 획기적 매출신장 달성 - 지속적 투자로 국내 경제활성화에 일익을 담당 ◦ 수출기업육성 500-500프로젝트 기업 선정 ◦ 벤처기업 인증, lnno-biz 인증 – 매출액 00백만원, 고용 00명

〔서식 4-11-2호-①〕

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

기 관 명
주 소

위 기관은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 기관은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의      ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

기관명            (날인)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상
결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적     심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적      심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년     월     일       기관명             (인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

〔서식 4-11-2호-②〕

벤처창업 지원실적 및 수공기간

□ 단체 수공기간

순번	운영 시작일			운영 종료일			조직명	지원사업내역	수공기간
	년	월	일	년	월	일			년	개월	일
1	18	8	15	21	6	30	창업지원단		2	10	16
2	15	6	1	17	6	30	창업보육센터		2	1	0
3
4
5
합 계									4	11	16

* 기관운영일 시작일 부터 공고일 까지

□ 발굴 및 지원 벤처기업인·창업자 명단 (공고일 기준 최근 3년 이내 실적)

순번	대표자명	회사명	사업자 등록번호	사업자 등록일	지원내용
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* (벤처) 벤처기업확인서 유효기간 기준 (벤처기업확인서 보유 벤처기업인에 한하여 기입)

* (창업) 사업자등록일 기준 (사업자등록증이 있는 창업자에 한하여 기입)

□ 포상기록

순번	구분	포상발급기관	포상일시	포상내용
1	훈장/포장/표창/상장		년 월 일
2
3
4
5

* 최근 5년간 포상기록(훈장‧포장‧표창‧상장별로 기록)

□ 주요 연혁

순번	날짜	주요활동	비고
1	년 월 일
2
3
4
5

□ 증빙서류

증 빙 서 류

- 발굴·지원 벤처기업의 벤처기업확인서·창업자 사업등록증, 지원내역(협약서 등) 증빙

- 대표자 이력서 등 증빙

- 수공기간 증빙(건강보험 자격득실확인서)