2024 KDB 자유학기제 프로그램 신청서

학교	학교명		00중학교
	주소		서울 서초구 서초동 1706-5 VR빌딩 202호
	자유학기제 운영 경험		유 / 무
신청자 (담당교사)	성명		홍길동				생년월일			1980.00.00.
	담당학년		0학년				진로교사 여부			여 / 부
	휴대전화		010-0000-0000				사무실전화			000-000-0000
	E-mail		kdbstartup@koef.or.kr				근무시간			00:00 ~ 00:00
	자유학기제 담당 경험		유 / 무
운영 희망 반 수 (최대 4개 반까지 지원 가능)			0반				총 수강인원 (최대 120명까지 지원 가능)			총 00명
희망 분야 (하기 ‘수업희망분야’에 작성)			인공지능, 스마트헬스케어, 경제, ESG
운영 희망 스케줄 ※ 총 4개 반까지 수업을 지원받을 수 있음 ※ 예시 : 3개 반 운영 희망 시 1~3반에 대한 내용 작성 ※ 작성 내용은 선정 이후, 재단과 협의를 통해 변경 가능		운영 반수	작성예시		1반			2반			3반	4반
		대상 학년	1학년
		운영희망일자	4월 8일(월)
		운영희망시간 (운영희망교시)	9:00~11:35 (1~3교시)
		예상수강인원	33명
		수업희망분야	인공지능
		비고
상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 붙임서류와 같이 참여 학교 신청서를 제출합니다.
				신 청 일 :					2024년 월 일
				신 청 자 :									(인)
한국청년기업가정신재단 이사장 귀하
[ 붙임서류 ] 1. KDB 자유학기제 지원서 1부. 2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 3. 초상권 사용 동의서 1부. 끝.						[ 별도 첨부 (자유 양식) ] 1. 학교 소개 자료 1부. 2. 담당 교사 이력서 1부. 끝.

붙임1		KDB 자유학기제 지원서

1. 지원의 필요성 * 400자 이내로 서술하시오.

- 예시 : 학교의 지원 유무, 학생들의 요청 등

2. 담당 교사의 의지 * 400자 이내로 서술하시오.

- 예시 : 자발적 참여, 평소 자유학기제에 대한 관심 등

3. 자유학기제 경험 * 400자 이내로 서술하시오.

- 예시 : 교안 제작 경험, 유관 프로그램 사업 참여 등

4. 자유학기제 활성화 방안 제시 * 1,500자 이내로 서술하시오.

- (선택/택1) 1) 자유학기제 활성화 방안, 2) 정보 소외지역 중학교의 자유학기제 활성화 방안, 3) 자유학기제 우수학교 선정 및 홍보 방안 4) 자유학기제 관련 자유주제

붙임2		개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

가. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

❏ 개인정보의 수집·이용 목적

○ 본 사업 운영을 위한 공지, 조사, 홍보, 마케팅, 결과 보고

❏ 수집·이용할 개인정보의 항목

○ (휴대)전화번호, 이메일, 소속, 성별 등 참가신청 및 프로그램 운영 중 취득한 정보

❏ 개인정보의 보유·이용기간

○ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

❏ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집·이용에 거부할 권리가 있음을 알려드립니다.
단, 수집 항목은 사업 진행을 위한 필수 정보로서 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 사업 참가 및 제반 활동이 불가능합니다.

나. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

❏ 제공받는 자

○ KDB나눔재단, 한국청년기업가정신재단, 운영 및 홍보 대행 용역사

❏ 제공받는 자의 목적

○ ‘KDB 청년창업지원사업’ 운영 및 홍보/마케팅 활용

❏ 제공하는 개인정보 항목

○ 성명, (휴대)전화번호, 이메일, 소속, 성별 등 참가신청 및 프로그램 운영 중 취득한 정보

❏ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 제3자에 대한 개인정보의 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으나 본 사업 참가를 위해 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 참가 및 활동이 가능합니다.

본인은 본 동의서의 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리 및 내용을 이해했으며, 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

2024년    월    일

구분	성명	생년월일	성별	서명
담당 교사	홍길동	0000년 00월 00일

※ 본 양식서는 자필 서명이 포함되어야 유효합니다.

한국청년기업가정신재단 이사장 귀하

붙임3		초상권 사용 동의서

초상권 사용 동의서

2024 KDB 자유학기제 프로그램의 홍보 자료 및 보고서 제작 등을 목적으로 참여 학생 및 교사의 얼굴이 나온 사진과 동영상을 촬영하고 이를 활용하고자 합니다. 아래의 내용을 확인하신 뒤, ‘초상권 사용 동의서’를 작성하여 제출해주시기 바랍니다. 동의하지 않을 수 있으나, 본 사업 참가를 위해 필수적이므로 아래 사항에 동의하셔야만 참가 및 활동이 가능합니다.

가. 사용목적 : 2024 KDB 자유학기제 사업 홍보 자료 제작

나. 사용처 : KDB 청년창업지원사업 홈페이지, 유튜브, 페이스북, 인스타그램 등

본인은 한국청년기업가정신재단의 초상권 수집과 활용에 동의합니다.

2024년      월      일

학교명 :
담당교사 :		(서명)

※ 본 양식서는 자필 서명이 포함되어야 유효합니다.

한국청년기업가정신재단 이사장 귀하