2021년 『K-ICT창업멘토링센터』 CEO전담멘토 등록신청서

사 진 (3 X 4)	성 명			생년월일 (주민등록증 기준)			년 월 일
	자택주소	※ 도로명 주소로 작성
	핸드폰			이메일
◈ 주요 업무 경력
기업명/직위	① 최초 창업기업명(직위) 표기		사업자번호					설립년도
	② 최종 근무처명(직위) 표기		근무기간		년 월 ~ 년 월
대표기업 주소지	※ 도로명 주소로 작성
◈ 멘토 기술실적 (기재사항이 많을 경우 셀을 추가하여 편집·작성 가능)
세부전공 및 보유기술	※ 세부전공 및 보유기술(전문/특화분야) 작성
대표적 연구성과 실적	※ 논문, 특허, 대표적 연구 프로젝트 등 작성
기술자문 활동	기술사업화 및 인증, 기술개발, 기술자문 및 지도 등 기술컨설턴트로 활동한 내용 작성 ※ 보도자료, 위촉서 등 증빙자료 첨부
기술이전성과 및 기술적 문제점 해결 성공사례	※ 기술이전성과 및 기술적 문제점 해결 성공사례 작성

◈ 멘토 경영실적 (기재사항이 많을 경우 셀을 추가하여 편집·작성 가능)
기업경영실적	※ 최고 매출액 달성 전후 3년간의 기록 (예) 20XX년 ◯◯◯억 매출, ◯◯◯억 순이익 ※ 감사보고서, 경영공시, 관련 언론보도 등 증빙자료 첨부
주요활동실적	※ 주요 활동실적 기재(대외활동 ex: 협회장, 사외 활동 등 경력) ※ 위촉장, MOU, 언론보도, 증명서 등 증빙자료 첨부
경영자문 활동 (멘토링 등)	(예) 20XX년~20XX년 기술개발 및 비즈니스모델 관련 ◯◯컨설턴트로 활약 ※ 보도자료, 위촉서 등 증빙자료 첨부
공적(포상)실적	※ 표창, 공로, 산업수상 등 관련 실적 증빙서류 첨부
보유자격증	※ 멘토링 분야에 관련된 자격증만 기재(중요도 순으로 3가지 이내) ※ 관련 자격증 사본 첨부

◈ 창업교육실적 (기재사항이 많을 경우 셀을 추가하여 편집·작성 가능)
창업교육실적	※ 창업교육실적 작성

◈ ICT연구개발 부분 멘토링 가능분야 (해당 애로사항 분야 2개 이상 대분류, 3개 이상의 중분류 체크(√), 해당 분야가 없을 경우 별도 기재)
대분류	중분류	중분류	소분류
□ 창조융합	□ ICT 산업융합 □ 미래서비스	□ 이동통신	□ 이동통신 시스템 □ 모바일서비스 플랫폼 □ 이동통신 단말⋅부품, 시험⋅인증
□ 네트워크	□ 인프라 □ 서비스⋅제어 플랫폼 □ 인터넷 모듈⋅부품 □ 인터넷 혁신 기술	□ 전파⋅위성	□ 전파기반 □ 전자파 환경 □ 전파응용 □ 위성기반 □ 위성 서비스
□ 방송	□ 방송미디어 창작 플랫폼 □ 방송 송수신 인프라 기술 □ 방송미디어 장비⋅단말 □ 공공복지방송 및 재난방송	□ 정보보호	□ 공통기반보안 □ 네트워크⋅시스템 보안 □ 서비스⋅이용자 보안 □ 물리보안 □ 융합보안
□ 기반SW⋅컴퓨팅	□ 시스템 SW □ 지능형 SW □ 빅데이터 □ 그린⋅클라우드 컴퓨팅 □ 휴먼⋅미래 컴퓨팅	□ 융합SW	□ 인터넷⋅서비스 SW □ 실감 SW □ 응용고도화 SW □ 기기내장형 SW
□ 스마트 서비스	□ 스마트서비스 플랫폼 □ 스마트 홈⋅단말 □ ICT 융합모듈 □ WoT/IoT/M2M □ RFID/USN	□ 디지털콘텐츠	□ 차세대영상 콘텐츠 □ 인터랙션 콘텐츠 □ 스마트 콘텐츠 □ 콘텐츠 유통 □ 콘텐츠 서비스
□ 기 타	※ 해당 분야가 없을 경우 기재

◈ 4차 산업혁명 부분 멘토링 가능분야 (해당 애로사항 분야 있을 시 모두 체크(√), 해당 분야가 없을 경우 별도 기재)
□ 사물인터넷 / 5G통신		□ 인공지능 / 자율주행 드론
□ 빅데이터 / 플랫폼비즈니스		□ 3D프린터 / 인더스트리4.0
□ 가상‧증강현실 / 헬스케어		□ 블록체인 / 핀테크
□ 기 타	※ 해당 분야가 없을 경우 기재

◈ 경영부문 멘토링 가능분야 (해당 애로사항 분야가 있을 시 모두 체크(√), 해당 분야가 없을 경우 별도 기재)
□ 기업가정신 교육		□ 직무관리
□ 인력양성		□ 기업문화 및 조직혁신
□ 자료작성 및 PT		□ 생산성향상/원가절감
□ 창업절차		□ 비즈니스모델
□ 사업계획/경영전략		□ 성과평가 및 보상
□ 기술개발/기술도입		□ 자금계획/자금조달
□ 네트워킹		□ 구조조정
□ 홍보/마케팅/영업전략		□ 정책자금
□ 유통/물류시스템 구축		□ 지재권
□ 디자인/브랜드 관리		□ 법률·계약
□ 기 타	※ 해당 분야가 없을 경우 기재

◈ 멘토링 가능지역(가능지역 모두 체크(√) * 체크시 지역을 고려하나, 멘토링 수요에 따라 협의 후 배치
지역	□ 전국 □ 서울·경기 □ 강원 □ 충청도 □ 전라도 □ 경상도 □ 제주도

위와 같이『K-ICT창업멘토링센터』의 CEO전담멘토 등록을 신청합니다.

2021 년    월     일

신청인             (서명 또는 인)

한국청년기업가정신재단 이사장 귀하

※ 일괄 제출서류

1. [별첨 1] 멘토 스토리북 1부

2. [별첨 2] 개인정보 제공·이용 동의서 1부

3. 설립 당시 법인사업자등록증 사본 1부

【별첨 1】

멘토 스토리북

1. 전문가 현황

성 명		생년월일
대표기업명(직위)		나 이	만 세	성 별

2. 학력(역순으로 표기)

기 간(년, 월)	학교명	전 공	학 위

3. 주요경력

□ 업무경력

기 간(년, 월)	근무처	근무부서	최종직위	담당업무

□ 멘토링/자문 경력

기 간	참여기관	지도내용	비고

4. 성공과 실패 이야기 (본인의 벤처창업과 관련한 인생 스토리를 자유롭게 기술, 각 1300자 이내)

※ 본 내용은 향후 합동 워크숍을 통한 멘티의 멘토 선정시 활용될 예정임

5. 기술개발 및 사업화 이야기 (본인의 기술개발 및 사업화하였던 스토리를 자유롭게 기술, 각 1300자 이내)

※ 본 내용은 향후 합동 워크숍을 통한 멘티의 멘토 선정시 활용될 예정임

6. 『ICT혁신기업 멘토링 프로그램』 참여동기 및 활동계획

【별첨 2】

【개인정보 제공·이용 동의서】

『ICT혁신기업 멘토링 프로그램』의 멘토 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① (재)한국청년기업가정신재단은 『ICT혁신기업 멘토링 프로그램』에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 신청자의 개인식별정보(성명, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰 번호 등), 선택적정보(학력, 경력, 자격, 등)을 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동 사업 종료 후 5년간 보관됨

다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 과학기술정보통신부, 기타 정부기관 및 공공기관 등

나. 제공받는자의 이용목적 : 사업의 서면 및 대면평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택적 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 사업 신청 시 서면평가, 사업진행 시 보고서 제출, 사업수행 점검 등의 업무 처리 불가능

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

동의함 (  ○  )     동의하지 않음 (      )

2021년    월     일

주민번호 :

주    소 :

성    명 :                      (인)

(재)한국청년기업가정신재단 귀중