광운대 캠퍼스타운 사업단 창업 지원 공간 입주 신청서

유형선택

해당란에 ☑ 체크

1차 분류

2차 분류

□ 기술기반 혁신창업

□기계, 재료

□사물인터넷

□인공지능

□나노기술

□3D프린팅

□신소재기술

□바이오

□정보, 통신

□ 일반 창업

□전기, 전자

□생명,식품

□화공,섬유

□지식서비스

□제조

□AR/VR

□기타 :

대표자

성  명

생년월일

성  별

남, 여

핸 드 폰

이 메 일

자택주소

대표자 현 거주지 기재 (동 까지 기재)

기업현황

기 업 명

기창업자의 경우 기입

회사성립연원일

(법인사업자일 경우)

기창업자의 경우 기입

개업연월일

(개인사업자일 경우)

기창업자의 경우 기입

법인등록번호

기창업자의 경우 기입

사업자등록번호

기창업자의 경우 기입

매출액

(2019년 기준)

기창업자의 경우 기입

원

직원 수

(실제 상주할 직원 수: 2명까지)

명

본점주소

예비창업자 : 현 거주지 기입 / 기창업자 : 현재 본점 소재지 기입

홈페이지

본인은 광운대 캠퍼스타운 사업단에서 정한 제반절차와 규정을 준수하며,
상기와 같이 입주지원서를 제출합니다.

2020년		월		일

신청인 :		(인 또는 서명)

광운대학교 캠퍼스타운 사업단 귀하

첨 부

서 류

1. 사업계획서 (필수)

2. 개인정보 수집·이용 동의서 (필수)

3. 사업자등록증 (기창업자 필수)

4. 법인등기부등본 (법인 창업자 필수)

5. 기타 실적 증빙 서류 (선택)

1-1 대표자의 주요 이력

학력	기 간		학 교 명	수 학 상 태			전 공			학 위
	부터	까지
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
근무 또는 창업 경력	기 간		근무처		담당업무					직 위
	부터	까지
	.	.
	.	.
	.	.
신청 아이템/서비스 관련 업종 근무기간					총			년			개월

1-2 팀원의 구성 (※팀원이 더 있는 경우 칸을 추가하여 작성)

팀원 1	성 명		연락처	핸드폰
	생년월일			이메일
	학력/경력
	담당 업무
팀원 2	성 명		연락처	핸드폰
	생년월일			이메일
	학력/경력
	담당 업무
팀원 3	성 명		연락처	핸드폰
	생년월일			이메일
	학력/경력
	담당 업무

1-3 지식재산권 등록 및 인증현황(특허, 상표, 벤처기업인증 등)

번호	종류	지식재산권명	등록번호(년월일)	권리권자
1	특허
2	상표
3	벤처인증

* 신청아이템/서비스 관련 기술에 대한 산업 및 지적재산권이 있는 경우 기록하고 사본을 제출

* 신청아이템/서비스와 관련된 산업 및 지적재산권은 권리권자가 신청인 이어야 함

1-4 기술개발 및 사업화 실적 (최근 1년 이내 개발실적 중요도 순으로 기재)

개발과제 및 내용	개발기간	개발기관	신청자 역할	지원기관
	～

1-5 정부, 지자체 등으로부터 받은 지원 실적

과제(프로그램)명	지원기관	지원기간	지원금액(천원)

* 관련 과제 협약서 또는 선정 확인증 사본을 제출

1-6 수상실적

수여기관	수상내역	수상년도

* 수상실적을 증명하는 상장 사본을 제출

광운대 캠퍼스타운 사업단 창업 지원 공간 입주 기업 사업계획서

신청구분 해당란에 ☑ 체크	□ 예비창업자 및 1년 이내의 기창업자 (SNK-VITAMIN센터 입주) (창업일자 : 년 월)		□ 1년 이상 5년 이내의 기창업기업 (SNK-스타트업 스테이션 입주) (창업일자 : 년 월)
사업아이템
제품종류
제 품 명
* 지식재산권/인증 현황 ※ 특허, 실용신안, 프로그램, 디자인, 제품인증, 마크인증, 기타
권리구분	내 용	등록일자		기 간
	해당자의 경우 기입

제품의 특성	(창업제품의 용도, 기능, 등 제품에 대한 설명)
국내외 관련기술현황			(관련되는 국내외 기술개발 현황 및 전망 등)
기술경쟁력		(국내 외 경쟁제품과의 기술적 비교우위사항 등)

사 업 성 (시장성분석)	1. 전체 시장규모 (국내․외 구분) 대비 시장점유율 규모 2. 시장의 특성 및 전망 3. 경쟁분석 4. 수출입전망 5. 판매전망
주 판매처	1. 주요 판매지역(국내․외 구분) 2. 주요 고객층
판매경로	제품의 수요자에 대한 중간 유통과정을 기재
판매방법	모기업납품, 위탁판매, 주문판매 등의 판매방법을 세부적으로 기재

경 제 성		1. 손익분기점 2. 총원가 대비 수익률 3. 소요자본 조달전략
년도별 매출전망			향후 5년간 (단위 : 백만원)
년도	년			년	년	년	년
내용
계

기술지원
경영지원
시설지원
기 타

※ 광운대 캠퍼스타운 사업단에 입주기간 중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재

위에 기재한 내용은 사실과 다름이 없으며 광운대 캠퍼스타운 사업단에 입주하고자  본 신청서를 제출합니다.

20    년     월     일

신청인(대표)                  (인)

첨부서류 :

1. 대표자 주민등록등본 (최근 1달 이내) 1부

2. 사업자등록증 사본 1부 (해당자의 경우)

3. 재무제표 (개인기업도 해당되며, 1년 미만기업은 부가가치세표준증명원 제출) 1부

(해당자의 경우)

4. 법인등기부등본 (법인의 경우) 1부 (해당자의 경우)

5. 지식재산권 및 각종 벤처 및 제품 인증서 수상확인서류 사본 1부  (해당자의 경우)

6. 공장등록확인서 1부 (해당자의 경우)

7. 4대보험가입자 명부 1부 (해당자의 경우)

광운대학교 캠퍼스타운 사업단 귀중

개인(신용)정보 수집‧이용 제공 동의서

광운대 캠퍼스타운 사업단 입주·운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

- 광운대학교 캠퍼스타운 사업단 입주신청․운영․관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

- 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보

- 선택항목 : 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유․이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 기관에 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 광운대학교 캠퍼스타운 사업단

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 광운대학교 캠퍼스타운 사업단 사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유․이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업⋅퇴거 후 1년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

20     년     월     일

동의자  성명  :                  서명 또는 인