【별지 IV-제2호 서식 붙임1】

「선도벤처연계 기술창업지원사업」

참 여 신 청 서 (예비창업팀용)

창 업 기 술 명
예비창업팀원 ⁀ 최소2 인 ‿	대표	성 명		전공			연락처	전화
		전 공		이메일				핸드폰
		주 소
	팀원 1	성 명		전공			연락처	전화
		전 공		이메일				핸드폰
		주 소
	팀원 2	성 명		전공			연락처	전화
		전 공		이메일				핸드폰
		주 소
	팀원 3	성 명		전공			연락처	전화
		전 공		이메일				핸드폰
		주 소
사업비		구 분	현 금			현 물			합 계
		정부지원1)	천원			―			천원
		사업자부담3)	천원			천원			천원
		합 계	천원			천원			천원
매칭희망 선도벤처기업3)			1순위)			2순위)			3순위)
사 업 기 간4)			20 . . . ~ 20 . . .			창 업 예 정 일			년 월 일
관 련 기 술			□ 기계 □ 전기 □ 전자 □ 정보통신 □ 환경 □ 에너지 □ 기타 시제품으로 제작 가능한 특허 등 아이디어
제 품 구 분			□ 산업기기 □ 전기/전자/통신기기 □ 생활․가전기기 □ 레저용품 □ 의료기기 □ 기타( )
선도벤처연계 기술창업지원사업 운영지침에 따라 붙임과 같이 사업 참여 신청서를 제출합니다. [붙임] 1. 사업화계획서 1부 2. 신용정보조회 동의서 1부 3. 창업 및 유지동의서 1부 (선정 후 협약 시 제출) 4. 재․휴학증명서(대학생 신청자에 한함) 5. 가점관련서류 1부(해당자에 한함) 년 월 일 신 청 자 : (인) 벤처기업협회장 귀하

1) 정부지원 : 총 사업비의 70% 이하

2) 사업자 부담 : 총 사업비의 30% 이상

- 현금은 10% 이상(학생은 5% 이상)

- 현물은 20% 이내(협약 시 선도벤처기업과 협의하여 재조정)

3) 매칭희망선도벤처기업 : 선도벤처기업 정보를 확인 후 매칭 희망 선도벤처기업을 3순위까지 기재

4) 사업기간 : 사업신청일로부터 ‘11.2.29까지로 기재(협약시 사업기간 재조정)

「선도벤처연계 기술창업지원사업」

참 여 신 청 서 (창업기업용)

창 업 기 술 명
기업명				대 표 자
법인등록번호				주민등록번호
사업자등록번호				설립년월일	년 월 일
전화(대표자)				팩스
E-mail(대표자)				홈페이지
소재지		주소 : (우)[ - ]
종업원수		사무직 명, 기술직 명, 기능직 등 명, 합계 명
주생산품
사업비	구 분	현 금	현 물			합 계
	정부지원1)	천원	―			천원
	사업자부담3)	천원	천원			천원
	합 계	천원	천원			천원
매칭희망 선도벤처기업3)		1순위)	2순위)			3순위)
사 업 기 간5)		20 . . . ~ 20 . . .	창 업 일			년 월 일
관 련 기 술		□ 기계 □ 전기 □ 전자 □ 정보통신 □ 환경 □ 에너지 □ 기타 시제품으로 제작 가능한 특허 등 아이디어
제 품 구 분		□ 산업기기 □ 전기/전자/통신기기 □ 생활․가전기기 □ 레저용품 □ 의료기기 □ 기타( )
선도벤처연계 기술창업지원사업 운영지침에 따라 붙임과 같이 사업 참여 신청서를 제출합니다. [붙임] 1. 사업화계획서 1부 2. 신용정보조회 동의서 1부 3. 창업 및 유지동의서 1부 (선정 후 협약 시 제출) 4. 사업자등록증 1부 5. 가점관련서류 1부(해당자에 한함) 년 월 일 신 청 자 : (인) 벤처기업협회장 귀하

1) 정부지원 : 총 사업비의 70% 이하

2) 사업자 부담 : 총 사업비의 30% 이상

- 현금은 10% 이상(학생은 5% 이상)

- 현물은 20% 이내(협약 시 선도벤처기업과 협의하여 재조정)

3) 매칭희망선도벤처기업 : 선도벤처기업 정보를 확인 후 매칭 희망 선도벤처기업을 3순위까지 기재

4) 사업기간 : 사업신청일로부터 ‘11.2.29까지로 기재(협약시 사업기간 재조정)

【별지 IV-제2호 서식 붙임2】

「선도벤처연계 기술창업지원사업」

창업과제 사업화계획서

창업기술명	제안하고자 하는 제품(기술)이 명료하게 표현될 수 있도록 기재
개 발 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 개월)

[기술창업제품에 대한 요약서]

1. 제품기술(제품의 개요)

<작성 내용>

ㅇ 기술창업개발을 추진하게 된 동기를 작성하여 주십시오.

(작성 예) “기존에 비슷한 용도의 제품을 사용하였는데 불편한 점이 있어 이를 해결하기 위해서 제품을 고안하였고 기술사업화를 시도하게 되었다” 등

ㅇ 제품(기술)에 대한 간략한 설명을 기재하여 주십시오.

- 제품의 용도, 특징 등

ㅇ 제품(기술)이 만들어져야 하는 이유를 작성하여 주십시오.

2. 제품(기술)의 소비자 예상가격 :                  (원)

- 산출이 어려울 경우 공란으로 비워두시기 바랍니다.

제품(기술)을 설명할 수 있는 핵심 단어(키워드)를 기재하여 주십시오.

키워드 (3개씩)	한글	①	②	③
	영문	①	②	③

* 키워드 : 제품(기술)을 표현하는 핵심적 용어로써, 특수용어는 일반화된 정식명칭을 기재

예시) 제품(기술)이 휴대용 냉․온장고인 경우

- 한글키워드 : 냉장고, 온장고, 휴대용

- 영문키워드 : refrigerator, heating cabinet, portable

Ⅰ. 신청자 현황

1. 인적사항(예비창업팀은 아래 표 양식을 복사하여 팀 대표 및 팀원 모두 기재)

성 명					주 민 등 록 번 호
창업(예정)일	년 월 일				-
학 력1)	기 간		학 교 명	수 학 상 태		전 공	학 위
	부터	까지
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
경 력2)	기 간		근 무 처				담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명	주요 제품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.

2. 가점사항

신청과제와 관련된 특허 또는 실용실안권 보유(등록완료)	□ 유 □ 무
최근 2년 이내 중소기업청 주최 창업경진대회 입상경력	□ 유 □ 무
최근 2년 이내 중소기업청 및 중앙정부지원 창업교육과정 이수경력	□ 유 □ 무
최근 2년 이내 명장 또는 국내 기능경기대회 입상 경력	□ 유 □ 무
최근 2년 이내 국제기능올림픽 입상 경력	□ 유 □ 무
최군 2년 이내 한국발명진흥회 대한민국발명특허대전 수상경력	□ 유 □ 무
여성	□ 유 □ 무
장애인	□ 유 □ 무

3. 지식재산권 보유현황

번호	구 분	지식재산권명	등록번호(년월일)	보유자	비 고
1
2
3
∶

* 창업기술(제품)과 유관한 특허․실용신안이 있는 경우 해당내역을 기재하고 등록증 사본을 제출

Ⅱ. 선도벤처연계 기술창업 개요

1. 제품(기술)의 기술성 및 시장성

제품의 성능 및 기능

(제품의 용도, 기능, 특징 등)

<작성 내용 - 본 란은 가급적 자세히 기재하여 주시기 바랍니다.>

ㅇ 제품의 사용 용도는 무엇인지 작성하여 주십시오.

ㅇ 제품의 기능과 특징 등에 대하여 작성하여 주십시오.

ㅇ 제품의 핵심기술이 있다면 어떠한 기술을 활용한 것인지 작성하여 주십시오.

* 필요시 별지를 사용하여 상세하게 작성

제품(기술)의 기술 경쟁력

ㅇ 특허를 보유하신 경우 특허내용에 대하여 간단하게 작성하여 주십시오.

ㅇ 유사한 기존 제품이 있을 경우 귀하 제품의 차별성, 기술적으로 우수한 점에 대하여 작성하여 주십시오.

ㅇ 귀하께서 고안하신 아이디어제품의 우리나라 산업에 대한 파급효과가 있으시다면 작성하여 주십시오.

시장 및 마케팅계획

ㅇ 제품(기술)의 주 고객층은 누구인지 작성하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 제품(기술)의 경쟁제품(기업)은 무엇인지 작성하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 제품(기술)을 어떠한 방법으로 홍보하고, 판매할 것인지 작성하여 주시기 바랍니다.

2. 완제품의 개략도

ㅇ 제품(기술)을 이해할 수 있는 그림, 사진, 도면 등이 있는 경우 본 란에 첨부하여 주시기 바랍니다.

[그림설명]

ㅇ 그림, 사진, 도면 이외에 아래와 같이 제품에 대한 세부사항의 작성이 가능한 경우 작성하여 주시기 바랍니다.

- 제품의 크기, 제품의 소재 및 각 부문별 기능 등

* 필요 시 별지를 사용하여 상세하게 작성

Ⅲ. 주요 추진일정

세부사업화 내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	M11	M12	비고

Ⅵ. 사업비 산정내역

1. 총사업비 조성내역

분담내역	계	정부지원	선도벤처 부담금 (현물)	기술창업자 부담금
				현물	현금
사업비(천원)
분담비율(%)	100%	70% 이내	20% 이내 (학생은 25% 이내)		10% 이상 (학생은 5% 이상)
* 현물분담 산출내역 : * 선도벤처기업과 매칭된 이후 선도벤처기업과 협의하여 작성

2. 비목별 사업비(직접성경비)

지원대상	비 목	세부산출내역	금액(천원)			비 고
			현금	현물	계
선도벤처기업	○ 창업준비공간 임차료
	○ 집기 및 사무용품 등
	○ 정보활동비
	○ 전문멘토 및 기술컨설팅
	소 계
기술창업자	○ 시제품제작비
	○ 지적재산권 취득비
	○ 시장개척 및 홍보지
	○ 우수인재알선 컨설팅비
	소 계
공통	○ 평가 및 선정․관리	- 예비창업팀 선정심사 1회☓704 - 중간점검 및 완료평가 1회☓296	1,000	-	1,000
	○ 전문교육 및 워크샵	- 전문교육 2회☓350 - 워크샵 2회☓650	2,000	-	2,000
	소 계		3,000	0	3,000
합 계

* 총 사업비 중 현금은 80% 이상, 현물은 20% 이내임.

* 선도벤처기업 지원금 산출내역 항목은 추후 선도벤처기업과의 협의하여 수정

* 공통경비는 주관기관이 실시하는 기술창업자 평가 및 교육 등의 소요비용으로, 금액은 수정할 수 없으며, 공통경비를 포함한 사업비 합계가 100%로 조성되어야 함.

V. 유사(기타) 지원사업 수혜내역

수혜자	사업명	과제명	지원기관	지원기간	지원금액(천원)

* 신청인(팀원 포함)이 정부(지자체), 공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등을 모두 기록(최근 3년 이내)

* 사업을 수행하였음에도 위에 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 및 정부지원금 환수 조치(향후 정부지원사업 참여 제한이 될 수 있음)

【별지 IV-제2호 서식 붙임2】

「선도벤처연계 기술창업지원사업」

신용정보 제공 및 조회 동의서

본인은「선도벤처연계 기술창업지원사업」참여를 신청함에 있어,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 2항에 따라 귀 기관이 신용정보 집중기관 또는 신용조회회사로부터 본인의 개인신용정보를 조회하여「선도벤처연계 기술창업지원사업」선정평가 및 공공기관의 정책자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

1. 개인신용정보를 제공하는 자 :

* 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

* 신용조회회사 : 한국신용정보(주), 한국신용평가정보(주), 코리아크레딧뷰로(주) 등

2. 개인신용정보의 이용 목적 : 선도벤처연계 기술창업지원사업 선정 평가 및 공공기관의 정책자료 활용

3. 조회할 신용정보 : 신용거래정보*, 신용등급, 타 기관의 신용조회 기록

* 신용거래정보 : 대출(현금서비스 포함), 채무보증, 신용카드(체크카드 포함), 당좌(가계 당좌) 예금 등

4. 개인신용정보를 제공받는 것에 대한 동의의 효력기간 :

본 동의서를 제출한 시점부터 선도벤처연계 기술창업지원사업의 추진 완료시 까지 상기 동의의 효력이 유지됩니다. 단, 신청서가 신용정보를 제공받는 자 또는 본인의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.

5. 신용정보를 제공받는 자 : 벤처기업협회

20  년   월   일

성 명	주민등록번호	팀 내 직위	비고(인)
	-	대표	(인)
	-	팀원	(인)
	-	팀원	(인)
	-	팀원	(인)

벤처기업협회장 귀하

【별지 IV-제2호 서식 붙임3】

「선도벤처연계 기술창업지원사업」

창업 및 유지 동의서

본인은 중소기업청에서 시행하는「선도벤처연계 기술창업지원사업」에 신청함에 있어 지원대상자로 최종 선정될 경우, 관련 지침에 따라 사업기간 이내에 법인1)을 설립함과 아울러, 사업의 완료 시 완료일로부터 1년 이상 최초 창업기업을 유지할 것을 확인하며, 이를 이행하지 않을 경우 선정 취소, 정부지원사업 참여 제한2) 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확인합니다.

20   년    월    일

기술창업자 대표  :                   (인)

벤처기업협회장 귀하

1) 법인세법에 근거하여 수익사업을 행하는 내국법인에 한함.

2) 국가과학기술지식정보서비스(NTIS)망에 제재기간 동안 정부연구개발지원사업 참여제한 등록, 또는 중소기업청 지원사업 참여 제한