별첨 1		개방형 사무공간 활용 신청서

접수번호	년		NO.
「중소·중견기업기술혁신센터」 개방형 사무공간 활용 신청서
해당사항에 표시(√)		∙6개월 이상 상주 희망( ) ∙6개월 미만 상주 희망( )
		∙주 4회 이상 활용 ( ) ∙주 3회 이하 활용( )

대표자	성 명					신청자	성 명
	생년월일						소속부서
	전 화	(사무실) (휴대폰)					전 화	(사무실) (휴대폰)
	이 메 일						이 메 일
기업현황			기 업 명		법인등록번호
			설 립 일		사업자등록번호
			종업원수		전년도 매출액
			업 종			주 소
			사업분야			주 생 산 품
활용 희망기간			. . ~ . . ( 개월)			해당여부 표시(√)		기업부설연구소 ( ) 연구전담부서 ( )
						희망 좌석수		석(최대 2석이내)
								상주인력명 :
기술개발 과제 또는 센터를 거점으로 해결코자 하는 기술 애로			□ 분야 - 해당사항에 표시(√) 기계소재( ) 전기전자( ) 정보통신( ) 화학( ) 바이오의료( ) 에너지자원( ) 지식서비스( ) □ 과제(기술애로) 주요내용 :
‘중소․중견기업기술혁신센터’ 개방형 사무공간을 활용하고자 신청서를 제출합니다. 또한 본 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소 등의 조치에 동의합니다. 20 년 월 일 대 표 자 : (인) 중소기업기술정보진흥원장 귀 하
(첨부) 1. 개인(기업) 정보 제공 및 신용정보조회 동의서 1부. 2. 경영현황표 1부.

* 상주인력의 경우, 향후 재직증명서 제출 필수

I. 기술개발(R&D) 과제 개요

기술개발 과제 개요 및 최종목표
기술개발 내용
기술적 애로사항
향후 추진계획 (개발제품의 사업화 계획 등)

Ⅱ. 지원동기 및 기업・대학・연구기간과 협력방안

지원동기 (판교에 사무공간이 필요한 이유 등)
과제(문제)해결의 시급성 (과제 추진일정 고려)
기업・대학・연구기관과 협력방안
입주 후 활동계획 (출퇴근 등 근무계획 포함)

Ⅲ. 기업 대표자 및 기업 정보

1. 대표자 소개

성명	한글 (한자)			생년월일
	(영문)
주요 학력	기 간 (부터~까지)	학 교 명 (소 재 지)	전 공		비고(졸업여부 등)
주요 경력	기 간 (부터~까지)	근무처명 (소재지)	직 위		비고(담당업무 등)
특기 사항	기술자격현황 (분야, 등급 등)
	- 수상실적 - 사회활동 - 단체가입 등

2. 산업 및 지적재산권 등록 현황(특허, 실용신안, 프로그램 등)
※ 해당없을 경우 “해당없음” 표기

번호	재산권종류	산업 및 지적재산권명	등록번호(년월일)	권리권자
1
2

3. 제품개발 및 사업화 실적
※ 해당없을 경우 “해당없음” 표기

번호	품목	개발내용	사업화 여부	전년도 매출
1
2

4. 기술개발 지원 수혜실적

※ 해당없을 경우 “해당없음” 표기

프로그램명 (시행부처/기관)	과제명	개발기간	총 정부 출연금(천원)	참여형태 (주관/참여/위탁 등)	과제진행현황 (완료/개발중)
		~
		~
		~

※ 개발 중이거나 개발 완료한 실적 모두 표기

5. 사무공간 활용인력 현황

성 명	생년월일	소속	직위 (직급)	최종학력 및 전공	주요경력	연락처/ 이메일

<첨부 1> 신용정보 조회 동의서 및 개인정보 제공 동의서

신용정보 조회 동의서
	기 관(업) 명
	동 사업 수행과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 기업 및 대표자의 신용상태를 조회함에 동의합니다.
	20 년 월 일 주관기관명 (인) 대 표 자 (인)
	중소․중견기업기술혁신센터장 귀하

개인정보 이용(제공·조회) 동의서

기 관(업) 명

본인은 개방형 사무공간 활용 신청 및 지원과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나, 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.
이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것과 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.

수집이용 목적

- 중소기업의 기술혁신촉진 지원 사업 관한 사무

수집․이용할 항목

성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 최종학력, 전자우편주소, 경력 등

*본 동의 이전에 수집된 개인정보도 포함

보유․이용 기간

수집된 개인정보 항목은 개인정보가 수집된 이후부터 폐기사유가 발생한 시점까지 보유·이용됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 개방형 사무공간 활용 신청 및 지원 등 사업수행을 위하여 필수사항입니다. 동의하지 않으시는 경우 동 사업 신청 등에 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집․이용

동의 여부

중소․중견기업 기술혁신센터가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

￭ 필수적 정보   (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

고유식별정보

수집․이용 동의 여부

중소․중견기업 기술혁신센터가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

￭ 고유식별정보: [주민등록번호, 외국인등록번호]        (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

개인정보 제3자 제공 대상

① 개인정보를 제공받는자 (중소기업청)	제공 목적	정책 수립 시 활용을 위한 기초 자료 제공
	제공 항목	성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 학력, 전자우편주소 등
	보유․이용 기간	사업 종료 후 5년간
	동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	사업 신청 등에 불이익 가능
	제공 동의 여부	중소중견기업기술혁신센터가 위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ￭ 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
② 개인정보를 제공받는자 (중소기업기술정보진흥원)	제공 목적	정책 수립 시 활용을 위한 기초 자료 제공
	제공 항목	성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 학력, 전자우편주소 등
	보유․이용 기간	기술개발 종료 후 5년간
	동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	사업 신청 등에 불이익 가능
	제공 동의 여부	중소중견기업기술혁신센터가 위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ￭ 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

<첨부 2> 경영현황표

업 체 명 구 분			○○○○○(주) (20 년 결산기준)
설립년월일				상시근로자수
사업자등록번호				법인등록번호
기업형태			( □ 개인기업, □ 법인기업(□ 일반, □ 외감 ))
매출	총매출액(백만원)			수출비율(%) (수출액/매출액×100%)
	수출액(백만원)
	주요 매출품목
부채총계(백만원)				부채비율(%) (부채총계/자본총계×100%)
자본총계(백만원)
자산총계(백만원)				자기자본비율(%) (자본총계/자산총계×100%)
영업이익(백만원)				매출액 영업이익율(%) (영업이익/매출액×100%)
매 출 액(백만원)
R&D 투자액(백만원)				R&D 투자비율(%) (R&D 투자액/매출액×100%)
전년도 수출액(만불)
유동자산(백만원)				당좌비율(%) ((유동자산-재고자산)/(유동부채)×100%)
유동부채(백만원)
재고자산(백만원)				유동비율(%) (유동자산/유동부채×100%)
당기매출액(백만원)				매출액증가율(%) ((당기매출액-전기매출액)/전기매출액)×100
전기매출액(백만원)
INNO-BIZ 기업		지정번호		유효기간
벤처기업		지정번호		유효기간