[제1호 서식] 재택근무 종합 컨설팅 신청서

「재택근무 종합 컨설팅」신청서
※ □에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
1. 신청 구분
기업 구분			□ 우선지원 대상기업(중소기업) □ 중견기업 □ 공공기관
결격사유 해당 여부			① 고용보험 미가입 또는 보험료 체납 여부			□ 예 □ 아니오
			② 최근 3년간 체불사업주 명단 공개 여부			□ 예 □ 아니오
			③ 최근 3년간 산업재해 명단 공표 여부			□ 예 □ 아니오
			④ 2021년 일터혁신 컨설팅 지원 여부			□ 예 □ 아니오
			⑤ 상호출자제한기업 집단 여부			□ 예 □ 아니오
컨설팅 수행기관			■ 지정 (기관명: 한국능률협회컨설팅) □ 미지정
2. 사업장 일반 현황
사업장명				대표자
소재지
사업자등록번호				고용보험관리번호
업종				주요 생산품/서비스
3. 사업장 상세 현황
총자산		`18년	원	매출액	`18년	원
		`19년	원		`19년	원
		`20년	원		`20년	원
근로자 현황 (고용형태)		정규직	명 (女 명)	근로자 현황 (직군)	사무직	명 (女 명)
		계약직	명 (女 명)		생산직	명 (女 명)
		계	명 (女 명)		계	명 (女 명)
노동조합			□ 유 (조합원수 명) □ 무	상급단체 (중복체크 가능)		□ 한국노총 □ 민주노총 □ 기타 □ 미가입
노사협의회			□ 유 □ 무	운영 형태		□ 3개월 □ 6개월 □ 안건 발생시 □ 미개최
담당자		성 명		사 무 실
		부서명		휴대전화
		직 책		이 메 일
정부 주관 각종 우수·인증 현황			※ 고용노동부, 중소벤처기업부 주관 우수·인증 현황은 반드시 포함
본 기업은 위와 같이 ｢재택근무 종합 컨설팅｣ 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표): (서명 또는 인)
고용노동부 장관 귀하
첨부 서류	1.컨설팅 수행계획서, 2.노사대표 합의 확인서, 3.사업자등록증, 4.고용보험 완납증명원, 5.매출액 및 자산현황 증빙자료, 6.정부 주관 우수·인증 증빙자료(해당자에 한함)